基于标准化病人的药学专业教学方案探索

李 嘉，韩 芳

标准化病人（Standardized Patients，SP），也称模拟病人，是指经过培训、能准确模拟疾病临床特征的正常人或患者，可集患者、评估者与教学指导者三种功能于一身［1］.近年来，SP在临床技能培训、考核及教学方面应用广泛.如郭艳等［2］研究发现，住院医师规范化培训采用SP 培训模式的2017 级人员，考核成绩明显高于采用普通讲解模式的2016 级人员，差异明显（P<0.01）.曹礼荣等［3］研究证实，SP 能影响外科学学生的学习动机，采用SP 教学模式的实验组，不但学习成绩高于对照组，而且学习动机评分也较高，尤其在求知进取、社会取向和个人成就三个维度表现更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05）.SP 教学之所以应用广泛，与SP 具备的优势是分不开的：①与真实病人相比，SP 不会受到疾病状态、经济、路途、个人尊严等多种因素的影响，不用在课堂与学生面对面交流，且无时间、场地的限制，而且可避免一些纠纷.②SP 模拟病人的病史和症状标准统一，在临床考核中能保证公平性、稳定性［4-5］.③SP 可反复、多次、恒定地使用，并且使用次数越多，稳定性越高.此外，对于突发的涉及敏感问题的医疗事件，学生根本没机会接触，而SP 却可以“实情实景”地在课堂模拟.

药学是一门介于基础医学和临床医学的桥梁学科，目前，大部分院校的药学专业课程教学仍采用传统的理论教学模式，即使部分有条件的院校开设了模拟药房，但仍无法从根本上解决药学学生实践实训不足的状况，而SP 教学模式能完美地解决这个问题.查询中国知网、万方数据库等发现，SP 教学研究多集中于临床医学、护理学等专业，药学专业方面仅有许意平［6］、刘晓芹［7］等有过相关报道，但相关研究仅属个人建议，未形成完整方案，可行性差，缺乏实际意义.

我院作为高职医学院校，从2019年初推进药学专业课程教学改革，如何把SP 融入药理学课程教学是此次改革的重要方向之一.目前，改革团队经过近一年的探索，借鉴兄弟院校经验，结合我院实情，从构建药学SP 实验室、SP 教学团队及遴选SP 导师等方面做了大量前期准备工作，并探索出了一套完整的教学方案，依据方案计划在2020年9月两个高职新生药学班级进行SP 教学效果随机对照实验，检验方案的可行性，再考虑是否推广到其他药学专业课程.现对方案简要介绍，供同行借鉴.

1 方案前期准备

1.1 确立管理体制

本次教学改革对我院教学质量的提升意义重大，院领导十分重视，从政策和资金方面都给予了大力支持，不仅及时成立了教学改革团队，还提出了很多具有建设性的意见，如，SP 培训应教师联合医生共同培训，以提高SP 模拟的逼真度；SP 导师遴选应多聘用临床有经验的医生，充实教学团队；SP 待遇问题以及SP 可持续发展等.最终统筹多方面因素确立分管教学副院长-教务处-系部-教研室为框架的四级教学管理体制，从上至下，人人参与分管院领导进行指导，改革团队全权负责方案制定.

1.2 构建药学SP 实验室

构建理想的药学SP 实验室需要从多方面着手，基于我院实情，借鉴兄弟院校经验，着眼于未来.首先，确定选址（改革团队早先已建议选址实践实训中心一楼）.其次，制定实验室相关准则，如实验室的管理制度、功能模块、人员配备及开放时间等.再次，充分考虑SP 实验室功能需求，完善相关软硬件建设，最终建成具有可用于SP 招募、面试、培训及实践教学等多功能的现代化实验室.目前，实验室已初步具备相关功能.

1.3 构建药学SP 教学团队及遴选SP 导师

（1）构建药学SP 教学团队.教学团队是SP 教学的核心力量，教学团队发挥着轴承作用，在SP 培训上起到管理和培训双重作用.改革团队要求药学系全体教师参与到教学团队的建设，由教务处负责领导.分工如下：招募管理、教学培训、参与撰写药学SP 病例脚本等，各司其职［8-9］；同时，改革团队建议引进专业人才，特别是当地三甲医院宿州市立医院副主任以上职称的医生、当地医药生产及经营公司（华康医药公司）副主任以上职称的药师，以及兄弟院校的专家等.引进的人才一方面能弥补现有教学团队数量和质量的不足，另一方面，这些人才都具有带头作用，这也是教学团队高质量发展的必然要求.

（2）遴选SP 导师.作为SP 导师，要求自然很高，首要条件是教学经验丰富，药学知识扎实，能熟练地掌握SP 相关知识，了解SP 培训、管理、应用及可持续发展等，并且要责任心强，甘于奉献，个人时间相对充足.依据PEGGY WALLACE［10］在“标准化病人的培训”设定的标准，改革团队建议以药学系的4 位教授作为导师，3 位中级职称教学经验丰富的教师辅助指导.另建议聘请宿州市立医院主任医生2名、华康医药公司质量负责人1 名及徐州医科大学专家1 名，这些人员作为导师委员会成员，参与指导工作.可以说教学团队质量优秀，梯队层次合理，具备高质量、可持续发展的特点.

1.4 创作药学SP 优秀病例脚本

优秀的病例脚本创作并不容易，创作出来的病例是否优秀，病例是否能够适应教学的需要，都是要面对的问题，基于此，改革团队制订了详细的计划，如疾病种类与教材平行，主要选择药理学教材中提到的常见疾病，如高血压、心绞痛、贫血及胃溃疡等.每种疾病的病例包含一般病史、阳性体征、就诊过程中患者的精神状态、语言沟通、辅助检查结果及指标、确诊疾病、用药及用药指导等.此次入选教学团队的校内教师首先创作了一个抗高血压药病例脚本，并在相关班级进行实验性检测，检测结果令人满意.教学团队在创作抗高血压药病例脚本的过程中考虑比较全面.首先，考虑病例中患者的状态多样，包括原发性高血压、继发性高血压、合并其他疾病高血压，以及分级不同、年龄段不同的高血压、特殊状态下如妊娠高血压等.其次，对病例中患者的基本资料、病史、用药史、过敏史、化验史、住院治疗史详细地了解掌握，尤其是患者的用药史是重中之重.例如讲解卡托普利时，重点考察患者使用卡托普利是否正确合理，如何用药指导等多方面.最终真正用于教学的病例脚本必须由医院具备丰富教学经验和临床治疗经验的医生及其他专业人士参与讨论定稿，并在以后的教学过程中对病例脚本不断改进、升华.脚本病例如下（标准化病人：SP；学生：ST）：

（1）基本资料.患者，男，68 岁，高血压，就诊前自量血压180/95 mmHg，近三天头痛头晕，饮食不佳，伴有轻微恶心症状.患者有糖尿病史，之前一直服用硝苯地平，三天前自行停用.

（2）评估要素.①问诊能力评估.对患者的问诊是否全面，是否有侧重点.②检测药学基本知识的掌握评估.依据患者病史、临床症状综合分析，确定使用何种药物.③沟通技能评估.与患者沟通是否有障碍，是否有技巧.④考核评估.综合评价打分.

（3）地点.我院模拟药房.

（4）时间.10 分钟.

（5）SP 选择.男，20 岁左右.近三天头痛头晕，伴有轻微恶心症状，无感冒发烧现象，无胃炎、胃溃疡等胃部疾病，有糖尿病史，之前服用过硝苯地平，三天前自行停用.

（6）人员组成.被考核学生、SP、培训教师及专家.

（7）剧本内容.

SP：你好，给我拿点降压药.

ST：你血压高？有哪些症状？

SP：来时在家自测180/95 mmHg，头痛头晕，不想吃饭，还有点恶心.

ST：有没有感冒、发烧等症状？有没有胃炎、糖尿病、高血脂等疾病？

SP：有糖尿病，其他的没有.

ST：你之前服的什么药物？最近有没有停用？

SP：硝苯地平，服用后感觉心跳得快，自己停了.

ST：你的症状可能是硝苯地平停用出现的血压反跳，鉴于你血糖高，且服用硝苯地平心跳加速，建议你服用卡托普利，卡托普利有干咳不良反应，如果比较严重，尽快复诊.另外，降压药必须终生服用，不能随意停用.

SP：好的.

（8）评分标准.主要包括问诊评分、沟通评分以及是否合理用药评分三大类.

2 方案实施流程

2.1 SP 招募及途径

SP 招募来源很多，首先是招募学生，招募标准如下：①有较强的责任感和奉献精神；②性格相对外向，沟通能力较强；③最好有一定的医学背景，这样培训起来更容易；④年龄原则上18 岁以上.我院是高职医学院校，学生人数多，来源丰富，参与度高，所以学生志愿者是我院SP 的主要来源之一［11］.因高年级学生在医学知识、语言表达能力、表演能力等方面通常优于低年级学生，依据招募标准选择的学生志愿者尽量以高年级学生为主，但高年级学生稳定性差，一旦毕业就可能无法继续从事SP 工作.其次是招募教师，招募教师要尽可能选择有医学背景的教师.药学专业课的教师因接受能力强、药学知识牢固、队伍稳定性高，成为SP 优先招募对象，要求全员参与.因此，从综合角度来说，本院教师是SP招募最理想的对象.此次招募途径主要包括学生会发布通知、辅导员班级通知、院团委海报等.

2.2 SP 面试

面试委员会由分管教学副院长、教务处负责人、4 位校内SP 导师及外聘专家组成.面试于培训前一两周开始，面试委员会要事先编写好剧本、确定评分标准.每个面试人员首先阅读剧本10 分钟后再进入面试，要求同批次的面试者采用同一病例脚本，以保证面试的公平性.评分标准主要从面试人员的沟通能力、病史内容掌握程度、病理阳性体征的表现能力以及人文关怀等方面进行.面试结果即使优秀也不承诺一定录用，待后续观察培训状况再确定最终人选［5］.

2.3 SP 培训与考核

依照事先编写的病例脚本对入选者进行为期一周的初步培训，首先让招募者观看临床真实患者症状的影像资料，详细掌握病例脚本中患者的疾病状态，尤其是阳性症状，再对招募者从表演能力、模拟真实病人能力、反馈给学生能力、沟通能力以及可重复性等方面评价考核，确定最终入选名单［12-14］.对最终入选者再进行为期2 周的加强培训，加强培训主要从以下几个方面进行：①学习解剖知识，掌握脏器的具体位置；②熟练掌握体格检查和病史问诊的具体内容及要求，并能模拟演示；③培训药学课本上常见疾病的病例，并尽可能地让SP 进入临床与真实病人接触，继续加强培训，最终培训出能够逼真模拟满足教学需要的SP.

2.4 SP 待遇

与入选人员签订聘用合同，按照院内相关待遇规定，给予相应的报酬.

2.5 SP 实际教学效果检测

SP 教学模式采取随机对照实验检测实际效果，依据方案安排拟选取2020年9月高职药学两个新生班级进行实验，两个班级在入学时随机分配，一般情况基本类似，差异性小，具备实验要求.对照班级采用传统教学模式，实验班采取传统教学模式+SP 教学，即课堂上不仅有理论老师还要有SP，对于老师讲解的药物药理作用、不良反应等由SP 及时模拟演示，加强学生的理解与记忆.一学期后检测教学效果，若效果明显，再进行药学其他专业课程的推广.教学效果检测标准主要从以下几方面进行：①实验班级期中期末考试成绩；②学生对课堂教学模式的兴趣度、满意度；③学生的学习动力与学习动机（相关评测量表）；④医药行业相关专家的认可度；⑤学院教学督导组听课效果评价.对上述采集到的数据利用SPSS 22.0 软件进行分析，以P<0.05 表示差异具有统计学意义.

2.6 SP 维护及预案

经培训合格的SP 在应用于课堂教学之后，应在教学中通过老师和学生的反馈，来发现SP 和病理脚本的不足，并及时解决.另外，若遴选的SP 人员为高年级学生，一旦毕业，就很难再继续从事SP 活动，队伍稳定性差，流动性较大，对此情形改革团队也做了相关预案，坚持树立SP 的职业感、价值感、荣誉感以及归属感.例如，对于即将毕业的SP，建立QQ 群保持联系、定期开展联谊活动增强感情、及时发放工作报酬、报销往返车费，以及调整政策提高SP 待遇等.

3 SP 教学中存在的问题及解决对策

3.1 存在的问题

SP 在教学中虽然优势明显，但仍存在以下几方面不足：①SP 本身具备一定的缺陷，SP模拟病人的症状与种类主要是典型的病种，数量相对有限；②通过已实施SP 教学的兄弟院校的实践经验可知，SP 在模拟病人主观表现方面还是可以的，客观表现明显欠缺，尤其是SP 的反馈问题十分突出，反馈能力普遍不足.WALKER 等［15］研究认为，SP 的指导反馈是SP 教学整体质量的决定性因素，所以反馈能力高低与教学水平和成效密切相关；③临床上真实病人的症状和体征复杂，阳性症状并非都是非常典型，而且有时为不典型，所以SP对于单一疾病的阳性症状模拟情况总体还可以，但对于伴有其他疾病的多种症状的交织状态却很难逼真地模拟；④SP 长时间连续工作容易导致标准规范出现偏差［16］. 除以上问题之外，培训SP 还需大量时间及资金的投入.

3.2 解决对策

（1）加强SP 培训与质量控制.加强SP 的培训与质量控制，是保证教学质量环节中最重要的一环.目前，我院计划选派教师代表到兄弟院校学习经验及邀请兄弟院校专家进校指导，尽可能地彼此统一SP 的培训内容与考核标准.但是对于SP 培训中反馈能力不足问题，兄弟院校目前仍无较好的解决措施，有报道［17］表明，加强学生问诊、查体内容及技巧方面的培训，有助于SP 反馈能力的提高，但缺乏研究数据，不具说服力，所以成立区域性SP规范化组织，加大SP 开放性探索，从行业上统一评价标准，共同协作解决问题，这些是十分必要的.另外，改革团队还一致认为质量控制不达标，不能适应教学需要的SP 要及时更换.

（2）加强SP 自身评估能力的培训.评估能力的培训主要是从考核方面着手，要制定详细的项目分值及评分标准，加强SP 的自身评估能力，能够做到SP 与学生之间换位思考，这对于提高SP 自身综合素质、解决学生查缺补漏病史采集中的问题、提升沟通交流水平等帮助极大，同时也是综合评价学生学习情况的重要基础之一.

（3）加大投入力度.加强SP 培训基础设施建设，与兄弟院校共同推进资源互享.对于建设过程中遇到的问题，如SP 待遇等及时向院领导汇报，争取政策和资金的全面支持，让SP成为一种职业而不是志愿者，提升SP 的稳定性.我院目前正积极与社会医疗团体沟通，以期利用社会资源拓展SP 来源渠道并解决部分经费问题.

（4）其他.改革团队要求全院师生要展现职业道德，尊重SP，保障SP 自主权、知情权及隐私权等不受侵犯，尤其不能随意曝光SP 的个人资料等.此外，授课教师在未来的教学实践中对可能出现的新问题要及时上报，并制定研究对策，以便完善总结，促进SP 教学的规范化和实用性.

4 小结与展望

此次在充分了解SP 相关知识的基础上制定的方案获得专家组的一致好评，认为其可行性强，并建议尽快实施.本方案优点主要有：①设计合理，层次分明，前期准备工作考虑得当，尤其是时间安排有序.②除了专家建议，还听取了我院大量职工与学生的意见，因此方案十分贴合我院实情.但是，任何没有经过实践检验的方案都不能算成功的方案，这也是本次改革能否成功的关键所在.

目前，国内SP 在药学教育中尚处于摸索阶段，相关的研究及实践经验较少，随着国人对药物知识掌握得越来越多，越来越重视正确合理用药，尽可能地减少用药不良反应，这些都是每个患者用药前考虑的问题，需要大批药学专业人才来指导.虽然我国药学学生的数量供需严重失衡，但药学学生不仅数量要达标，质量更要达标.SP 教学可对临床环境进行逼真的模拟，同时起到患者、教师和评估者的多重作用［18-19］，虽然SP 教学具有一定的局限性，但与以往的传统教学、案例教学相比，优势仍然十分明显，所以通过SP 教学模式培养出来的药学专业人才在质量上必然更具备竞争优势.目前，我院也在顺应SP 教学趋势，及时出台相关政策，大力扶持.同时，SP教育也应当借鉴国外已有的经验，再结合我国国情制定出切合实际的发展模式，并不断升华创新.展望未来，我们相信SP 必将会在我国高职药学教育中发挥重要作用［7，20］.