1例先天性心脏病合并重症肺炎患儿病例分析并文献回顾

周宇雪，李燕，马姝丽

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 药学部，河南 郑州 450018)

先天性心脏病是最常见的先天畸形，也是婴儿及儿童死亡前三位的原因[1]。重症肺炎起病迅速、病情严重，临床主要有肺部感染及其他系统受累表现，且易出现各种严重并发症，如全身性休克、呼吸衰竭等，为我国儿童死亡主要原因[2]。先天性心脏病患儿因心肺功能不同程度损伤易发生肺部感染，一旦感染通常不易控制，且病情较重，变化快。因此，先天性心脏病合并重症肺炎的患儿病死率较高[2]。本文针对郑州大学附属儿童医院2019年1月收治的1例先天性心脏病合并重症肺炎患儿，对临床药师的用药建议及效果进行分析，以期为协助医生提高类似病例药物治疗的安全性和有效性提供一定的参考。

1 病例分析

患儿，女，月龄11个月，体质量为6.4 kg。患儿自2018年12月24日因“接触感冒家属”后出现咳嗽、喘息、烦躁，在当地县中心医院查心脏彩超示：动脉导管未闭、室间隔膜部瘤。患儿于2019年1月27日转至郑州大学附属儿童医院就诊。体格检查：体温38.7 ℃，血氧饱和度88%，双肺呼吸音粗，可闻及密集细湿啰音及喘鸣音，心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。血常规检查显示：白细胞1.9×109L-1，降钙素原2.27 μg·L-1。心脏彩超示：先天性心脏病，室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，二尖瓣、三尖瓣反流，主动脉右冠瓣轻度脱垂。腹部彩超示：腹腔积液(少量)。入院诊断：(1)重症肺炎；(2)呼吸衰竭；(3)先天性心脏畸形。

患儿入院后完善相关检查，在院外有广谱抗菌药物长期使用史，入院后予哌拉西林他唑巴坦每日0.32 g，分3次使用，万古霉素每日0.064 g，分4次使用，治疗3 d，效果较差，患儿降钙素原持续升高，改为哌拉西林他唑巴坦每日0.32 g，分3次使用，美罗培南每日0.12 g，分3次使用，抗感染治疗。入院后第7天，患儿仍有频繁发热，C反应蛋白(C reactive protein，CRP)为27.88 mg·L-1，提示原方案对于患儿的治疗效果欠佳。

入院后第8天肺泡灌洗液培养结果显示肺炎克雷伯菌感染，脑脊液正常，白细胞计数增高(11.40×109L-1)，降钙素原增高(93.92 μg·L-1)，药敏试验显示多重耐药，调整美罗培南给药剂量为每日0.25 g，分3次使用，应用后未见明显好转，考虑到为肺炎克雷伯菌多重耐药，临床药师建议加大美罗培南剂量为每日0.25 g，分3次使用，阿米卡星每日0.048 g，分2次使用，抗感染治疗。加用阿米卡星后患儿体温较前下降，肤色较前红润，医生采纳了临床药师建议继续使用此治疗方案。

入院第15日转至外科监护室进行先天性心脏病手术，术后继续延续术前抗感染治疗方案：美罗培南每日0.25 g，分3次使用；阿米卡星每日0.048 g，分2次使用。入院第26日，患儿肾功能轻度损害，临床药师会诊建议增加磷霉素每日0.64 g，分3次使用，抗感染治疗。美罗培南联合阿米卡星、磷霉素治疗11 d后患儿神志清，精神尚可，鼻氧管吸氧下呼吸可，呼吸循环功能稳定，转入其他科室继续治疗。

2 讨论

本患儿房、室间隔缺损，动脉导管未闭，二、三尖瓣反流危及生命，及时手术治疗是关键点，因合并未控制的重症肺炎而不能及时接受手术是整个治疗的难点。该患儿入院时伴高热(38.7 ℃)，入院后降钙素原持续升高，患儿诊断肺部感染，有抗菌药物使用指征，初始选用哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素进行治疗，效果不佳。肺泡灌洗液培养结果示患儿病原菌为肺炎克雷伯菌，药敏试验显示为多重耐药，此时根据药敏结果选用美罗培南联合阿米卡星进行抗感染治疗。婴幼儿重症肺炎的病原菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌等。肺炎克雷伯菌是医院感染最常见的致病菌之一，常常存在于人体上呼吸道中及肠道中，当婴幼儿免疫力下降时易引起肺部感染、泌尿道感染及血液感染等。随着临床各类广谱抗生素的广泛应用，婴幼儿重症肺炎克雷伯菌耐药性也逐年增加[3]。对于先天性心脏病合并肺部感染的患儿，如果不及时手术改善其心功能，感染也很难得到真正的控制[4]。因而，待患儿情况有所改善、可以耐受手术时，需要进行外科手术以达到根治的目的。

由于患儿为先天性心脏病，存在重症肺部感染，具有使用呼吸机辅助呼吸、入住ICU等感染耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)的高危因素。肺泡灌洗液培养结果显示为肺炎克雷伯菌肺炎，药敏试验显示肺炎克雷伯菌对阿米卡星敏感。综合上述情况，考虑CRKP致病的可能性较大，应积极处理。对于泛耐药菌株的感染，单一用药往往不能获得较好疗效，国内临床主张采用抗菌药物联合治疗，以碳青霉烯类抗菌药物为基础，联合氨基糖苷类抗菌药物和磷霉素可以作为一项很好的选择。结合患儿实际情况和药敏结果，使用美罗培南联合阿米卡星治疗24 h后，患儿感染情况和全身症状得到明显改善，进行先天性心脏病手术后，后期患儿肾功能出现轻度损害，临床药师建议增加磷霉素进行抗感染治疗，确保能有效地提高先天性心脏病患儿重症肺炎的抢救成功率。美罗培南和阿米卡星、磷霉素联合使用后，患儿体温逐渐正常，血常规示白细胞计数基本正常，呼吸循环功能稳定，患儿情况好转。

婴幼儿因年龄及生理特点，在临床用药中药物选择面较成人窄。对于CRKP感染，文献报道可供选择的抗菌药物主要是多黏菌素、替加环素、磷霉素，以及碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素等[5]。临床大多数CRKP分离株对多黏菌素和替加环素敏感，个别分离株对阿米卡星和庆大霉素尚敏感[6]。替加环素可导致肾功能损伤，不推荐用于儿童[7]。替加环素说明书及国家抗微生物指南提出除非无其他可用抗菌药物，否则不推荐用于儿童。目前，危重病患者使用多黏菌素方面的数据非常有限。用于准确预测多黏菌素功效的药效学参数及其最佳值尚未有明确定义[8]。此外，多黏菌素的肾毒性与剂量增加可能有关。因此，婴幼儿应谨慎使用。

临床药师建议选择美罗培南联合阿米卡星为主要治疗药物。有文献报道，碳青霉烯类耐药株对绝大多数抗菌药物耐药率在60%以上，仅对替加环素、阿米卡星等敏感[9]。美罗培南为时间依赖性杀菌剂，作用于细菌的细胞壁合成阶段。美罗培南的疗效与药物暴露时间密切相关，可尝试通过增加给药剂量、缩短给药间隔时间、延长输注时间以增加药物暴露时间来提高治疗效果[10]。临床药师根据文献资料，增加美罗培南的给药剂量，并与阿米卡星联用，患儿情况好转。磷霉素能与细菌细胞壁合成酶结合，抑制细菌细胞壁的早期合成，从而发挥杀菌作用。研究发现磷霉素有单用易耐药的特点，且说明书提示对于严重感染需与其他抗生素联合应用[11-12]。磷霉素与阿米卡星联用时，磷霉素干扰细菌细胞壁合成的第一步，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于阿米卡星进入菌体内，作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质而杀灭细菌，两药联用起到了很好的协同作用[13]。

阿米卡星用于婴幼儿需要进行药学监护。阿米卡星为浓度依赖型抗菌药物，该药的治疗窗窄，不良反应较常见，其中有些毒性不可逆，这是限制其在临床广泛应用的主要原因，在婴幼儿中使用则需更为谨慎。通过查阅文献，阿米卡星用于婴幼儿时，剂量为每日7.5 mg·kg-1[14]，可以作为参考。针对本患儿，临床药师建议阿米卡星的用法用量为每日0.048 g，分两次使用，同时对患儿进行耳聋基因检测，以监测阿米卡星可能造成的耳损伤。

在本例先天性心脏病合并重症肺炎患儿的治疗过程中，临床药师参与了抗菌药物的选择和药学监护，在临床合理用药中发挥了一定的作用。在选用抗菌药物时，应考虑到患儿年龄、身体条件等因素，确定最佳的抗感染治疗方案。本例中临床药师通过查阅国内外文献，对阿米卡星在婴幼儿中的用药安全性进行分析，给出了适宜的治疗方案，对临床抗菌药物的合理应用有一定指导意义。