1例布洛芬所致药物超敏反应并发毛细血管渗漏患儿的护理

叶春香 杨菊丽 秦芳芳 方茜

作者单位：550002 贵阳市 遵义医科大学，贵州省人民医院(叶春香)，贵州省人民医院(杨菊丽，秦芳芳，方茜)

药物超敏反应综合征(DIHS)又称伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物反应(DRESS)，是一组以发热、皮疹、内脏受累(肝脏、肺脏、肾脏)为特点，伴嗜酸性粒细胞增多及异常淋巴细胞增多等血液学异常的严重全身性药物反应[1]。常伴病毒感染且与病毒感染症状相似，往往被误诊或漏诊。近年来，随着药物种类不断增多，已报道有50多种药物可诱发DIHS[2]。2016年，DIHS发生率约为1/1000～1/10 000[3]，2019年，拉莫三嗪所致药物过敏反应发生率为1/300，儿童为1/100[4]。毛细血管渗漏综合征(CLS)以突发的、可逆性毛细血管高渗透性为临床特点，导致血浆迅速从血管渗透到组织间隙，引起进行性全身水肿、低蛋白血症、低血压及中心静脉压降低、体质量增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭[5]。呼吸窘迫综合征及败血症是CLS常见病因[6]，此外，机体应激状态、药物过敏、体外循环术、重度窒息、川崎病、病毒感染[7-10]均是婴幼儿CLS的常见原因。2019年12月，我科收治1例布洛芬所致超敏反应综合征并发CLS的患儿，经精心治疗与护理后患儿康复出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿，男，5+月，家长主诉：腹泻2 d，发热1+d。于2019年12月23日入院查体：体温36 ℃，脉搏170次/min，呼吸49次/min，血压50/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度89%。神志清楚，精神差，中度脱水貌，皮肤黏膜干燥，腹部及双下肢可见针尖样红色皮疹，压之褪色，不高出皮面，皮肤黏膜弹性稍差，前囟、眼窝稍凹陷，口唇干燥欠红润，咽充血，肠鸣音亢进，约5～6次/min，四肢稍冰凉。血气分析提示：pH 7.18，K+2.8 mmol/L，BE-19.9 mmol/L，HCO3-6.6 mmol/L。入院诊断：小儿腹泻并中度等渗性脱水、重度代谢性酸中毒；电解质代谢紊乱：低钾、高氯血症；上呼吸道感染；皮疹原因：病毒疹？2 d后患儿仍有腹泻，且有反复发热，体温最高39.4 ℃，有阵发性串咳，胸部、腹部CT:双肺多发渗出，右侧胸腔少许积液，双侧腋窝淋巴结增多，腹腔、盆腔少许积液，双侧腹股沟淋巴结增多、部分轻度增大，胃肠彩超：右下腹少量积液。大便常规：A群轮状病毒阳性。3 d后患儿双眼睑浮肿，全身皮肤硬肿，腹胀，腰背部皮肤水肿，双下肢肿胀，四肢肢端凉。结合患儿有皮疹、高热、腋窝及腹股沟淋巴结肿大，入院前使用“布洛芬悬液、塞肛退热药”，考虑DIHS。入院4 d后，患儿仍有反复发热，最高体温39.5 ℃，时有阵发性咳嗽，伴喘息，气道分泌物多，时有哭闹呻吟，有明显腹胀，仍有腹泻为黄绿色稀便，皮疹较前增多，颜面部出现新发皮疹，颜面、颈部、胸部、背部、腹部及双下肢可见针尖样红色皮疹，全身皮肤弥漫性潮红、硬肿，白蛋白24.2 g/L，结合患儿全身浮肿，B超提示胸水、腹水，补充诊断：毛细血管渗漏综合征。

1.2 治疗与转归 入院后予持续心电监护，鼻导管吸氧，干扰素抗感染，扩容、补液、纠酸，能量合剂营养心肌，还原型谷胱甘肽保护重要脏器，双歧杆菌调节肠道菌群，蒙脱石散保护胃肠黏膜及维持内环境稳定等对症治疗。12月24日患儿胸腹部及双下肢见针尖样红色皮疹，压之褪色，皮肤科会诊，初步考虑为病毒疹，以抗炎、抗病毒治疗，外用炉甘石止痒。12月27日，全身皮肤弥漫性潮红、硬肿，白蛋白24.2 g/L，结合患儿全身浮肿，B超提示胸水、腹水，予人血白蛋白输注。12月28日14：00患儿出现呻吟，呼吸困难，颜面口唇发绀，喘息较前加重，告知医师后予气管插管，接呼吸机辅助通气，患儿呼吸困难缓解。12月29日，患儿皮疹较前无明显改善，皮肤科会诊意见：目前皮疹考虑药物引起，加用马来酸氯苯那敏抗过敏和激素治疗，停用炉甘石洗剂，用激素2 d后患儿皮疹和水肿逐渐消退。2020年1月7日，患儿停呼吸机辅助通气，予面罩吸氧，无新发皮疹。1月10日，患儿生命体征平稳，转入普通病房继续治疗，于1月16日治愈出院。

2 护 理

2.1 病情观察 早识别CLS，毛细血管渗漏最早出现的6～8 h，因大量体液渗漏至组织间歇，导致循环血量减少、血压降低、尿量减少、血清白蛋白降低、皮肤肿胀和急性肺水肿，应严密监测血压、CVP、心率、尿量，条件允许者予无创心输出量和PICCO监测并指导液体复苏[11]；密切关注痰液颜色、量及血氧饱和度的变化，动态行血气分析；监测患儿体温，预防感染，患儿体温过高时，首选物理降温，避免使用对乙酰氨基酚类药物；留置尿管，精确记录尿量，尿量过少不易估计尿量时，采用注射器辅助测量，准确了解机体液体平衡情况，判断患儿肾功能；每日定时测量腹围、床上测量体质量，以判断水肿消长情况。通过观察生命体征及肝肾功能检测，及早识别CLS对脏器的损伤，防治MODS[12]。

2.2 呼吸道管理 由于肺部毛细血管外渗，导致肺顺应性下降，通气阻力增高，换气效率降低，病理过程与ARDS相似，患儿出现严重的低氧血症、呼吸困难、喘息，以及咳粉红色泡沫痰。此前应即时行机械通气，维持动脉血氧分压100～150 mmHg，适时调整呼气末正压[13]，吸痰负压维持在170～282 mmHg之间。肺部血管渗出后，呼吸道分泌物增多，需及时保持呼吸道通畅，同时遵医嘱予肺部理疗每4 h 1次，促进肺毛细血管吸收。

2.3 用药观察 肾上腺皮质激素在毛细血管渗漏的治疗中可降低毛细血管通透性，抑制渗漏和炎性反应，提倡早应用。目前多数学者认为，小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果[14]，激素用量较小应予持续微量泵入，用输液泵控制速度并确保匀速尤为重要。在不加重心脏负荷的情况下，适当补充液体，以促进超敏药物排出[15]，补液时应监测中心静脉压和心输出量的变化。据报道[16]，持续静脉注射免疫球蛋白，可改善CLS症状，但即使纯化后的免疫球蛋白，仍残存一定量的IgA，IgA有可能诱发输血过敏反应[17]，因此，在静脉注射免疫球蛋白过程中，应密切观察患儿有无腹痛、呕吐和腹泻情况。

2.4 皮肤护理 定时检查全身皮肤，观察皮肤颜色及皮疹消减情况，保持皮肤及床单位清洁、干爽。患儿肢端冰凉、循环差，予热水袋保暖时水温为46 ℃，定时检查保暖部位皮肤情况。患儿循环不稳定，全身水肿，Broden评分10分，给予睡水袋，减压贴保护受压部位，循环稳定后每1～2 h更换体位1次，以防局部皮肤长时间受压而发生压力性损伤。面部皮疹伴破溃，气管插管期间，清洁面部后先予水胶体敷料保护皮肤，再用3M螺纹胶布交叉固定气管插管。患儿双小腿及右侧大腿出现张力性水泡，用无菌针头抽出疱液，保持疱壁皮肤完整，用水胶体敷料覆盖，保护皮肤并预防感染。患儿大便次数增多，每次便后用消毒湿巾擦拭肛周皮肤，并涂抹湿润烧伤膏[18]。

3 讨 论

目前，关于DIHS的早期诊断仍较困难，误诊、漏诊率高[19]，1/4的患者可出现面部、眼睑、手部的水肿和皮疹，这些体征有助于本病的早期诊断[20]。此外，应详细询问用药史，了解常见易致过敏药物。该患儿在入院前家长自行喂服布洛芬，布洛芬为非处方药，主要用于镇痛和解热，被认为相对安全。然而，已有报道布洛芬会发生严重的超敏反应[21]。因此，用药后应加强药物疗效及副作用的观察，一旦发生DIHS，应积极对症治疗，合理氧疗、观察疗效、做好皮肤护理、综合抗感染是该患儿恢复良好的关键。