前循环动脉瘤经颅手术入路的研究进展

蔡崇明 杨少春

1)赣南医学院，江西 赣州 341000 2)赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000

前循环动脉瘤广义上是指发生于颅内Willis环前半部的动脉瘤，是颅内动脉最易发生动脉瘤性病变的部位，颅内前循环动脉瘤占所有动脉瘤的85%以上，主要包括颈内动脉颅段，大脑前动脉、大脑中动脉及其分支，前交通动脉和后交通动脉，前循环动脉瘤破裂后再次破裂出血的风险极高，因此目前大部分神经外科学者达成共识，在动脉瘤破裂的早期需进行手术处理动脉瘤，通过降低颅内动脉瘤再次破裂的可能性同时可清理部分颅内积血，降低由于动脉瘤死亡和致残率[1-3]。但临床选择手术治疗的患者需在术前进行综合评估，如患者的身体状况、年龄、动脉瘤的分级、颅内动脉的位置、大小、指向等，再决定手术的时机，在条件允许的情况下，尽早行手术治疗。已有研究表明早期手术治疗可以有效降低动脉瘤破裂再出血的可能，同时减轻蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛[4-6]。对于术前DSA或CTA检查明确诊断为前循环动脉瘤的患者，Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级者，应尽可能在疾病发生后的1～3 d内实施外科手术干预，对于病情重的Ⅳ、Ⅴ级患者，此类患者首选的还是保守治疗，待患者病情稳定后再考虑开展手术治疗，因早期外科干预存在较高的致残率与致死率[7-8]。

颅内动脉瘤在我国人群中患病率为2%～7%，任何年龄均可发病，以40～60岁常见。前循环动脉瘤具有位置深、解剖关系复杂的特征，前循环动脉周围常有血管穿支，术中常发现血管变异情况，同时，前循环动脉瘤的瘤体一般较大，直径通常在5 mm以上，瘤颈较宽，瘤体不规则或呈现出梭形，且因前循环动脉普遍存在的高压力，其动脉瘤个数常出现2个及更多，这些情况都将加大手术夹闭的难度[9-11]。目前临床上常采用显微外科手术夹闭动脉瘤和血管内介入栓塞术治疗，现仅针对显微外科的手术入路进行研究。近年来，神经外科手术向着微侵袭理念的方向发展，同时也伴随着手术技术的进步，神经外科手术入路的选择也由传统入路逐渐向微创锁孔入路转型。本文依据骨窗大小、进入颅内的位置以及各手术入路的优劣势及适用情况不同，对前循环动脉瘤经颅手术入路的研究现状和最新进展进行综述，以期为临床治疗前循环动脉手术入路的选择提供参考。

1 经典翼点入路(PT)

翼点入路最早是由YASARGRIL等[12]提出和推广的一种手术入路，广泛应用于神经外科领域，又称筋膜间翼点入路。PT是最早用于处理前循环动脉瘤的手术入路，后来经过众多神经外科学者的不断创新和改进长，目前已经作为处理前循环动脉瘤的最经典手术入路之一，该入路衍生出额外侧入路，翼点锁孔入路，为后续手术入路的发展提供了新的思路。经典翼点入路的关键在于充分暴露外侧裂，以寻求最佳的手术视野及操作空间，在常规开颅后，充分暴露翼点周围区域，将颞肌充分分离到达眶上裂，通过咬除蝶骨嵴至颅底，暴露外侧裂，剪开硬脑膜后，充分释放脑脊液，随后向额下和颞极部位扩展，此时可显露前循环动脉的大部分结构，如处理深部的动脉瘤，需打开鞍区脑池形成一个锥形操作空间后到达颅底深面，YASARGRIL等[12]认为，对脑池的暴露和解剖是手术的关键，因其实到达和显露手术位置的重要通路。PT常用于处理Willis环上常见部位动脉瘤的夹闭。PT的优点[13]在于暴露范围大，对于前循环的动脉，如大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、大脑后动脉前段以及基底动脉上部，如暴露视野良好，甚至可以显露到达对侧的颈内动脉。其次，该入路对脑组织的牵拉较小，可避免因长时间的牵拉导致的脑组织损伤。不可否认，此种手术入路暴露相较于其他入路范围广，牵拉小，但也存在开关颅步骤复杂，游离骨瓣、处理额颞叶及蝶骨嵴、分离侧裂及磨除前床突过程繁琐，上述操作导致手术时间明显增加，且存在蝶窦开放的可能，导致术后发生脑脊液漏，这都加大了术后出现颅内感染的风险，同时，手术过程中需充分剥离颞肌，以寻求最佳的手术入路，后期可能会引起颞肌萎缩，影响患者生活质量[12]。总的来说，标准翼点入路可以为术者提供夹闭动脉瘤的良好手术视野以及所需的操作空间，尤其在处理结构变异、不易分清瘤颈与周围穿通血管关系的动脉瘤，动脉瘤位置难以到达，瘤颈指向不好的动脉瘤时，同时对于蛛网膜下腔出血后与周围组织粘连紧密或者脑肿胀较严重的患者，翼点入路可充分降低颅内压，此时翼点入路较其他手术入路相比优势明显[14]。

2 眶上外侧入路(SOLA)

眶上外侧入路是近年发展起来的一种治疗前循环动脉瘤的手术入路，具有简捷、快速、微创的特点[15]。SALMA等[16]学者认为，眶上外侧入路相较于传统翼点入路，对于鞍区前部，如视神经、视交叉、Willis环的显露大致相同，在暴露范围上来说，SOLA于PT相比更偏向额侧，是因侧裂前方、额下外侧的颅底间隙存在，让术者可以在术中抬起额叶从而形成良好的手术空间[17]。眶上外侧入路于2005年由HEMESNIEMI教授于最早提出，并累积了大量的手术经验[15]，国内最早的此类手术入路文献报道出现在2014年，后经众多神经外科医生的不断学习改进，现已被广泛接受。ANDRADE-BARAZARTE等[18]指出，眶上外侧入路更靠近额底，方便轻抬额叶及快速解剖侧裂近端，较早地安全释放脑脊液，松弛脑组织，尤其该入路可以更简单快速地到达颅底，为处理与前循环相关的复杂性动脉瘤和破裂的动脉瘤争取了时间。ALBERTO等[19]也认为眶上外侧入路能够暴露整个Willis环前部，且对比锁孔入路可以形成较大的骨瓣，可视角度更大。与PT相比，眶上外侧入路的优势在于，在手术创伤方面，SOLA的手术切口位于发迹后，术后不会对患者的外貌产生影响[15]，且在颞侧无需到达耳屏前颧弓水平，这样便能避免因颞肌剥离造成的术后咀嚼功能障碍，且因术区下缘的上移，可有效保护颞浅动脉主干，减少面神经额支的损害，防止术后患者出现颞肌的萎缩。SOLA不仅有开颅简单、快速、术中出血量少、术后恢复快等特点，而且由于减少额颞叶的无效暴露，分离外侧裂变更加简单便捷，这些都可避免对脑组织的过度牵拉，同时小骨窗具有降低脑脊液漏、硬膜外血肿及感染等开颅相关并发症发生率的优势。虽然SOLA手术切口和骨窗面积相较于PT相对缩小，但对主要位置的显露与PT类似[20]。不过SOLA也会因颞部骨窗的限制，无法提供更加偏向外侧的视角，在面对指向后方的前循环动脉瘤，如大型和巨大型大脑中动脉瘤，特别是指向蝶骨翼外侧和低位基底动脉顶端动脉瘤等的处理仍存在局限性，同时由于小骨窗的原因，在面对高级别动脉瘤或出现颅内动脉术中破裂时，处理起来较翼点困难[21]。总的来说，眶上外侧入路简化了手术流程、缩短手术时间，降低了开颅相关并发症，能够快速打开颈动脉池释放压力和更方便地解剖侧裂，同时在夹闭对侧动脉瘤存在更短路径和更大角度的优势，尤其是在低级别的前循环动脉的处理中，可将其视作为传统翼点入路的良好替代[22]。

3 微创锁孔入路

神经外科医生WILSON[23]首次提出“锁孔外科技术”(keyhole technique)的概念，微创锁孔入路在治疗动脉瘤手术入路发展历程上有里程碑式的意义。之后，PEMECZKY等[24]在内镜的辅助下进行显微神经外科手术，通过多年的实践论证，在前循环动脉瘤的治疗上取得显著的疗效，有效减少了患者的治疗周期，将微侵袭的知识和理念向全世界的神经外科医生进行展示传播。随着时间的推移、外科手术技术以及新设备的应用，可锁孔的位置不再局限于某一单一位置，衍生发展出翼点锁孔入路、颞下锁孔入路、眉弓眶上锁孔入路、乳突后锁孔入路、纵裂锁孔入路等入路[25]。但常用于治疗前循环动脉瘤的入路为翼点锁孔入路、眉弓眶上锁孔入路，其中眉弓锁孔入路是在传统额下入路的基础进行优化发展的结果，该入路的优点是不必抬起颞叶，只需抬起额叶后就可到达同侧颈内动脉、大脑中动脉M1、M2段、大脑前动脉A1段、A2段近端、后交通动脉、前交通动脉以及一部分后循环的动脉。而翼点锁孔入路是对传统额颞入路的改良，通过分离外侧裂，可显露眉弓眶上锁孔入路所能显示的大部分结构，因距离前床突的位置近约1 cm，提供了更大的操作角度，同时对Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ间隙较眉弓眶上锁孔入路更有优势，其局限性是较难达到对侧的颈内动脉及眼动脉[26]，无论选择哪种锁孔入路，其最终目的都是为了更好暴露病变所在区域。锁孔具有多重内容含义[27]，“一把钥匙对应一把锁”，不同类型的动脉瘤需要根据情况的不同选择不同位置的锁孔，其建立在颅脑手术的限制性暴露的基础上[23]。PEMECZKY就曾对锁孔入路进行个性化的入路设计，就目前来说，锁孔入路是被广泛使用的手术入路，但又不局限于单一锁孔入路，强调的是每个病人的特殊性。关键孔(keyhole)的位置具有很强的选择性，每个病变入路有其最佳的钻孔处，要根据动脉瘤所在位置、指向确定最佳锁孔点，若关键孔位置选择不合适，导致病变难以处理极易对脑组织产生损伤。锁孔效应(keyhole effect)是指从一小孔进入，可在远处获得较大的视野和空间。锁孔入路就是利用颅内自然间隙，在一条最小创伤手术通道上获取离孔越远越大的脑深部操作空间，而且是离孔越远空间越大。在众多锁孔入路中，目前最常用是眉弓眶上锁孔手术入路，此入路较之上述两种手术入路治疗前循环动脉瘤有以下优点[28]：首先，最重要的一点就是手术切口是隐藏在眉毛内，不会对患者的外观产生任何影响；其次，由于该入路是通过前颅底存在的自然间隙直接到达前循环动脉瘤好发的位置，在手术过程中有效减轻了对颅脑的牵拉，从而减少了与手术入路相关并发症的发生率；最后，因创伤小，手术时间短，术后患者恢复较快，可明显降低患者住院时间。但锁孔手术入路也存在一些局限性[29-31]：如术中一旦出现急性脑肿胀、动脉瘤破裂出血，因手术路径狭窄，对此种紧急情况的处理不如翼点入路直接有效；对于Hunt-Hess分级较高的患者，由于严重的高颅压、脑血管痉挛所致脑水肿，导致术中额叶难以抬起而无法获得充足的操作空间，若强行分离动脉瘤，可能会导致脑组织挫伤，同时由于小骨窗的原因，无法完成必要的外减压，这也是眉弓眶上锁孔手术入路的禁忌。总的来说，经眉弓锁孔入路手术夹闭前交通动脉动脉瘤具有创伤小、后期恢复快、并发症少等特点，在此基础上充分暴露前循环动脉所在区域，可作为治疗循环动脉瘤的一种良好手术入路选择。

4 展望

近几年来，随着神经外科微创发展的趋势，手术入路的选择也不在局限于追求充分的暴露，而更加注重考虑减少术中创伤以及避免不必要的神经功能损伤，因此，前循环动脉瘤经颅入路由传统入路向微创锁孔手术入路转型。微创锁孔化手术入路的一个很显著优势在于因骨窗的减小，降低了对正常颅内神经血管的侵扰，此手术入路是利用颅脑内存在的天然沟、裂、池作为手术通道，以最小的骨窗设计达到最大的术中视野显露，加以术前精确的个体化设计，既能有效暴露并且处理动脉瘤，又可使手术并发症发生率降到最低，不过值得注意的是，在微创、锁孔趋势下，标准翼点入路作为最经典的手术入路并不能完全被淘汰，如在面对高级别动脉瘤或多发动脉瘤时，翼点入路仍是临床首选。需要综合患者的病情及动脉瘤的位置给予不同手术入路选择，微创锁孔化手术是在当前的微侵袭理念发展过程中形成的一种优良的手术方式，但绝非万能的手术方式，不能为了锁孔而锁孔，从而忽略病变的最佳显露效果，需要结合患者的病情、术者的操作技术、手术经验、对解剖结构的熟悉及现有的设备支持，综合评判最适宜的手术入路。值得进一步思考的是，如何在尽可能小的创伤的情况下，根据病人的实际情况选择最佳的手术入路，在避免损伤神经、穿支血管的基础上，做到最好的术区解剖和暴露，以求最大程度地顺利夹闭动脉瘤，提高病人的生活质量。因此，有充分的理由相信，随着对颅内动脉瘤术区解剖的深入，手术技术和微创理念的进一步发展，颅内动脉瘤的手术方式选择会更加科学高效。