加速康复外科护理在医院船腹外疝手术患者中的应用

周淑蓉，郑秀海，季 茹，许 芳，李 民

2017年7月26日至12月28日，海军“和平方舟”号医院船赴东南亚、非洲等10国执行“和谐使命-2017”人道主义医疗服务任务。此次任务全程共完成了16例腹外疝修补手术,系迄今为止我国医院船执行历次援外任务中最多的疝手术系列。因医院船在各国提供医疗服务的时间仅7 d，因此手术患者的快速康复显得尤为重要。加速康复外科(ERAS)护理为一种新的护理理念，在临床应用中效果较为理想，可将外科手术、疼痛控制与麻醉进行有效结合，提高患者围手术期的护理质量，最大程度降低患者身心受到的创伤，减少经济负担，减轻应激反应[1]。ERAS是1997年由丹麦Kehlet等[2]教授首次提出并应用于临床，于2007年由黎介寿院士引入国内[3]，随着ERAS理念的推广，其在各个外科领域应用得到了广泛的认可[4]。此次任务的16例腹外疝手术患者，在围手术期全程应用ERAS护理，术后恢复好，所有患者在出院时经中国援助医生和本国医生共同评估, 切口均I期愈合，临床症状及体征完全消失。现报道如下。

1 临床资料

在医院船平台下，将ERAS护理运用在此次任务的16例腹外疝患者，其中男性15例,女性1例。年龄最小6岁,最大62岁。8例经所在国当地医院筛选，6例经医院船前出巡诊小组赴当地巡诊时筛选，2例华侨在医院船就诊时收入医院船住院。另14例为外籍患者,分别来自于塞拉利昂(6例),坦桑尼亚(5例),刚果(布)(2例),加蓬(1例)。全部患者按腹壁疝部位分,3例为脐疝,5例右侧腹股沟斜疝,6例左侧腹股沟斜疝,2例双侧腹股沟斜疝。上述病例中,3例为复发疝,1例滑动疝,3例嵌顿疝，1例(Richter疝)，包含部分小肠。无绞窄疝,无肠梗阻。所有患者经医院船值班室组织专家讨论后，予以常规入院前检查，抽血化验血常规、肝功、肾功、HIV、乙肝、丙肝、梅毒，行心电图、胸片或胸部CT检查，各项检查无明显异常者,收入医院船住院手术治疗。其中5例患者采用全身麻醉,余下11例患者采用腰麻。3例脐疝患者中2例行疝囊高位结扎+常规疝修补术，1例脐疝腹膜外置平片修补。13例腹股沟疝患者行疝囊高位结扎+无张力疝修补术。

2 ERAS理念在围手术期护理过程中的实施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前认真做好每一名患者的心理评估，为其提供个性化的心理疏导，以消除患者的陌生感[5]，取得患者的信任。 医院船提供的是海外医疗服务，患者是在一个完全陌生的环境接受一系列的手术治疗护理，心理难免会有恐惧焦虑。在对外医疗服务中，语言交流又是医疗服务的最大障碍[6]。亲切熟悉的语言，既能拉近与患者的距离，又能详细准确地了解患者的病情及所需。办理住院手续后，病房护士在志愿者翻译的帮助下认真细致评估患者的心理状况，细心观察患者的就诊感受，耐心回答患者的各种疑惑和问题，根据患者情况予以相应的心理疏导，仔细介绍海上医院的环境和病房环境，各种仪器设备和我国开展此类手术的情况，专人陪同行相关检查，让患者愉快地接受手术。

2.1.2 术前宣教 术前对患者实施个体化宣教和患者自身积极配合是ERAS成功与否的关键因素之一[7]。责任护士邀请手术医生、麻醉师和志愿者翻译一起向患者详细讲解手术的原因、手术方式、麻醉方式及疾病的预后，耐心回答患者提出的各种疑问，向其讲解吸烟的危害，指导其戒烟。因国情、风俗人情、饮食习惯不同，责任护士要仔细询问患者的饮食习惯，并了解有无咳嗽咳痰和便秘的症状，如有相关症状，予以对症处理。责任护士指导患者深呼吸和床上翻身及大小便的方法。

2.1.3 术前饮食及肠道准备 本组患者按个人实际情况术前禁食6 h，禁饮2～3 h，未进行肠道准备，结果显示并未有不利影响。

2.2 术中护理

2.2.1 手术护理准备 巡回护士与病房护士做好患者的交接后，连同志愿者翻译一起向患者详细讲解术中需要患者配合的各项工作，对特别紧张且语言无法交流的患者和儿童，必要时让志愿者翻译一同进入手术室，以便随时安抚患者紧张情绪，更好的配合手术。巡回护士根据麻醉方式做好相应的各项护理准备，术中密切观察记录患者的生命体征变化，发现异常情况及时汇报手术医生和麻醉师。做好患者的保温措施，将手术室温度控制在 22～25 ℃，做好患者的保暖措施，根据患者实际情况应用保暖毯和保温被，预防患者出现术中低温。

2.2.2 术中限制液体量 有研究表明，围手术期减少液体输入量有助于降低术后并发症发生率和缩短住院时间[8]。本组16例腹外疝手术患者，在维持患者生命体征平稳的情况下，严格限制术中术后液体输入。

2.3 术后护理

2.3.1 术后体位选择 患者术后返回病房，与手术室护士进行床旁交接，根据患者麻醉方式选择合适的卧位。全麻患者采取常规平卧位，未去枕；腰麻患者予以去枕平卧位6 h。通过志愿者翻译向患者详细讲解卧位的原因和注意事项，以取得患者配合，防止麻醉后遗症的发生。

2.3.2 术后病情观察 患者返回病房后，予以心电监护，吸氧，静脉输液等对症治疗，病房护士密切观察患者的生命体征变化，保持静脉通道通畅，发现异常及时与病房值班医生和手术医生沟通。本组所有患者术后平卧时，膝下常规予以垫一软枕，使膝关节微屈，以此减少切口的张力而减轻疼痛。适时通过志愿者翻译询问患者的感受，并根据患者的个人喜好，鼓励患者术后听音乐予以放松心情，鼓励患者家属适当探视，必要时留陪1人，以转移注意力，减轻不适感。

2.3.3 术后鼓励患者尽早活动 全麻患者苏醒后指导床上活动四肢及翻身，腰麻患者术后6 h后，指导患者床上活动四肢。并向患者详细讲解术后尽早床上床下活动的意义，床上活动适应后，第2天指导患者下地活动的方法和时间，但下地活动时间不宜过长，以多次少量时间为宜，每次下地活动10～15 min。本组患者中，1例小儿巨大脐疝和1例老年复发性疝第3天开始下地活动。

2.3.4 术后饮食 术后早期进食，有利于恢复肠道功能，促进伤口愈合，增强机体抵抗力[9]。本组患者全麻手术后完全清醒3 h，护士予以协助患者饮温水，腰麻后6～8 h，护士协助患者饮温水。术后第2天，海上医院后勤组每天安排专人与医院船上的食堂进行协调沟通，按患者的饮食习惯和术后饮食要求，为患者合理安排好一日三餐的饮食。

2.3.5 出院宣教 患者体温正常，切口无红肿，无疼痛，愈合好，根据患者情况由海上医院报任务指挥组，与中国援助医生取得联系，并经中国援助医生和本国医生共同评估后办理出院。出院时仔细交待患者注意事项，术后3个月内适当增加活动，重点控制腹压及避免重体力活动以防止疝复发[10]。注意饮食，以粗纤维食物为主，预防便秘，保持大便通畅；平时生活中注意防止感冒，以免感冒致咳嗽导致腹压增加；因非洲人民有头顶重物行走的习惯，所以要特别指导本组患者，半年内头部不顶重物行走。

3 结果

本组16例腹外疝患者，在医院船住院期间，整个围手术期全程使用ERAS护理。患者围手术期手术准备时间6～8 h，整个术程顺利，手术出血量20～30 ml，手术时间40～100 min，住院3～6 d出院,所有患者在出院时经所在国的中国援助医生和本国医生共同评估，切口均I期愈合，临床症状及体征完全消失,疗效良好。

4 讨论

“和平方舟”号医院船系目前全球最先进的医院船之一,建有8间手术室,位于船体中部,手术室内麻醉机、手术床及各种抢救设备配备完善,监护病房临近手术室,配有16张先进的可移动体位的多方面调控病床、监护仪、吸氧、呼叫设施。“和谐使命-2017”任务配备有国内三甲医院抽组的各医疗护理骨干共115人，理论上来说完全具备施行国内三甲医院所开展各类型复杂手术及术后康复的条件与能力[11]。但是，由于医院船提供海外人道主义医疗服务的特殊性,停留每站所在国家时间较短,加之当地医疗条件、语言、习惯、国情等多种因素限制,要求医院船开展各类手术等医疗服务需采取加快患者术后恢复、减少并发症的发生及缩短住院时间的一系列围手术期措施，达到安全、高效、满意的治疗效果[12]。而ERAS护理的目的是加速患者术后康复,其核心是通过优化围手术期各项护理措施,缩短患者术后康复时间,减轻患者痛苦, 降低术后并发症的发生率和减轻应激反应[13]。

腹外疝发病率较高,见于各个年龄段,其发病与腹壁特定部位先天性的解剖结构薄弱有关。腹股沟疝,脐疝在临床上最常见。前者在男性更多见。除少数早期儿童疝之外,大多数的腹外疝均需要外科手术治疗。及时的外科治疗可以避免疝环、疝囊的持续増大,腹腔内容物的嵌顿甚至缺血绞窄等严重并发症的发生。非洲大多数国家为不发达国家，食物缺乏至营养不良，经济、社会、医疗条件较差，加之他们从小就有用头部顶重物行走的习惯。由于上述原因,腹外疝的患者数量较多,由于得不到及时有效的治疗，严重影响了患者及所在家庭的生活质量。本组16例腹外疝患者，将ERAS的理念贯穿整个围手术期中，为每一个患者制定出详细的个性化围手术期护理计划，通过术前心理护理、健康宣教、饮食指导，术中严密观察生命体征变化、注意保温，术后密切观察病情，及时督导下地活动，尽早恢复饮食、控制补液等对症治疗后, 缩短了住院时间，均能按预期顺利康复出院，提高了患者的满意度，有效维护了国家的良好形象，具有在医院船腹外疝患者围手术期护理中推广应用的价值。