方祝元教授从气血论治高血压合并失眠经验浅析

丛慧敏，方祝元

高血压是一种常见的慢性复杂性疾病，其发病率高、致残率高、死亡率高、并发症多，是心血管疾病的主要危险因素。据估计，全国2.9亿心血管病病人中高血压病人高达2.7亿，给个人、家庭和社会造成沉重的经济负担[1]。临床上很多高血压病人均合并不同程度的失眠，长期夜间睡眠障碍引起大脑皮层兴奋等致次日血压波动甚至升高，高血压日久导致焦虑抑郁甚至失眠的发生[2]。高血压合并失眠易反复、难控制，西医治疗主要是镇静安眠类药物，效果明显但弊端较多，易成瘾、反弹、出现宿醉反应等。中医药从整体观念出发，辨证施治，随症加减，在消除症状、减轻副作用及防复发方面具有优势。方祝元教授从事中医临床研究30余载，熟谙中医经典，博采众家之长，医理娴熟，医德高尚，学验俱丰。笔者有幸拜方祝元教授门下，获益匪浅，方祝元教授结合自己临床经验，对高血压合并失眠病因病机提出独特见解，整体结合，从气血论治出发，调气活血，辨证施用。

1 从气血论治高血压合并失眠的理论基础

高血压作为西医学中的名词，中医学并未对其进行集中系统的阐述，根据高血压临床证候，中医常通常将之归属于“眩晕”“头痛”“中风”等范畴。病位初期在肝、脾，继而影响心、肾，最终心、肝、脾、肾四脏俱损[3]。失眠是以病人不能得到正常睡眠为特征的一类病症，中医学称之为“不寐”“不得卧”“目不瞑”等，主要表现为睡眠时间不足或睡眠深度不够，轻者入睡困难，寐而不酣，或时寐时醒，重则彻夜不寐。二者临床表现各异，但探其病因病机，或存在相同的病理基础。

《素问》曰：“夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人”“人能应四时者，天地为之父母”，人是天地之气交感的产物，而气血则是构成和维持人体生命活动的基本物质。气运行不息，充斥于脏腑内外，通过脏腑组织的功能活动反映于外；血行于脉中，濡养脏腑组织器官，使其功能正常发挥。气血充和，百病不生。气血升降出入协调平衡，阴平阳秘，则脉道充利，邪气无所侵袭。同样，气血调和，心神安定，脏腑调和，人体才能昼精夜寐。《素问·举痛论篇》：“百病生于气也”，若血气失和，则百病乃变化而生。

1.1 气血升降失和 气机亢奋，气行则血行，血随气升，血液加速运行，血压由此升高。头为诸阳之首，气血充盛，上冲于脑，发为头胀、眩晕；上扰心神，发为不寐。气属阳，血属阴，失眠病机总属阴阳失调，阳不入阴。气血失和，则阴阳调和平秘被打破，精神自无法安宁平和。即《四诊抉微》所云：“若气血相准，则经隧流通，而无一息之停，是无病之人也。一有偏胜，则从偏胜处而为病矣。”但若气机停滞，气血运行失和，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，脉道瘀滞不利，脉压增高，则为脉胀[4]。同时，正如王清任《医林改错》中所言：“夜不安者，将卧则起，坐稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀”。随着现代社会节奏加快，易导致气滞加重，气机郁结，不能运行阴血，瘀血内生，阻滞心脉，神失所养而失眠。

1.2 气血虚实失和 先秦时期，《灵枢》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”认为眩晕乃气不足所致。明清时代，张景岳也提出：“无虚不作眩”，气血不足，不能濡养脑目，眩晕而生，若血不养神，心失所养，神不守舍，失眠乃生。《血证论》云：“载气者血也， 运血者气也”，气血相生相存，若气虚则无力帅血，瘀阻脉道，瘀血内生。若血虚则气亦虚，脉道内无充盈血液，脉道涸泽，血行不畅化而为瘀。瘀血不去，气血无法煦养心神而入睡难，同时脉压增高发为脉胀，血压居高不下。反之，气有余便是火，气机充盛，化而为火，鼓动气血异常，搏击脉道，脉压升高；气郁化火，扰乱心神，或耗伤津液，炼液为痰，痰热互结，心神不安，发为不寐。

2 辨治经验

临床诊疗中，方祝元教授注重因证施治，随症加减，根据辨证指导临床遣方用药，紧扣病机，选方用方，同时注重药物量效关系，药物剂量不同所发挥的功效亦不相同。

2.1 调气活血，调和营卫 《医宗金鉴》云：“卫即气中之剽悍者也，营即血中之精粹者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”气血失和则营卫失调、阴阳失衡，气血营卫不和，眩晕头痛内生，阴阳之气不相顺接，致彻夜不寐，昼夜颠倒。因此，方祝元教授认为高血压合并失眠病人一大治则即调气活血、调和营卫。

2.1.1 调气 当气机升降失衡、气机逆乱时，方祝元教授常强调采用引经药使药物到达病所，药专力宏，同时归顺气机。兵无向导则不达贼境， 药无引使则不通病。因此，引经药的使用才能引药达病所， 引正气归宅， 引病邪外去。川芎、牛膝是方祝元教授常用配伍，川芎为“血中气药”，辛温走窜，归手足厥阴经气分，性善通调，上行头目，通达气血。药理研究证实，川芎具有多成分、多靶点的特性，其主要活性成分为川芎哚、川芎嗪、豆甾醇、β-谷甾醇、藁本内酯等，其中藁本内酯[5]这种苯酞类化合物可以舒张血管，降低血管阻力，增加血流量，改善微血管循环，抑制血小板凝集等，川芎哚、川芎嗪[6]属于生物碱类，被证实有促进血液循环和化瘀功能。《医学衷中参西录》云：“牛膝， 原为补益之品， 而善引气血下注”。牛膝味苦酸，性平，入肝肾经，可引血下行、引火下行。张锡纯常以牛膝配伍代赭石、龙骨、牡蛎等收敛重坠之品，以治脑充血、头痛诸证，取之牛膝下行为顺。川芎配伍牛膝，可辅以佛手、绿萼梅、枳实、刺五加等畅调气机，其中川芎主气分，牛膝主血分，升降兼顾，气血同治，起到清升浊降的作用，自使横逆之气相顺，上行之阳邪顺降，下逆之气血调畅。气血不郁于脑窍胸腑，气血营卫调和，心神得充，脑髓得养，是以疾病向愈。

王旭高《西溪书屋夜话录》载：“内风多从火出，气有余便是火”。气郁日久，火热内生，尤以肝火、心火为著，二者相助相激，脏腑气机愈为逆乱。火热亢盛化为风，风火冲逆于上，遂至高血压病，上扰心神遂不寐。至此，对此类病人导师临证常注重清泻肝火，以牡丹皮、栀子、白芍、柴胡、薄荷、莲子心等为用，清肝泻火之时助疏泄气机。另外，方祝元教授认为高血压合并失眠病因病机虽然复杂，临床表现繁多，但究其根本，本虚标实，无外乎是肾精气血阴阳亏虚、脏腑功能虚衰引起。因此，补肾益气在高血压合并失眠的治疗中不可忽视。方祝元教授常运用杜仲、桑寄生、沙苑子、牛膝等滋肾阴、益肾气、养精血为本，达到柔肝养心、滋阴息风的目的。“少火生气”即以持续不断的补气，徐徐生火的方式来补足生理之气，但“气有余便是火”，故在补肾益气的同时更需注重顾护阴液。方祝元教授常将黄连与肉桂同用，泻补同用，升降同治，交通阴阳，舒畅气机，辅以莲子心清泻心火，既安神清心又养护阴液，或并以冬桑叶达到清热不伤阴、苦寒不败胃的目的。

2.1.2 活血 方祝元教授认为，久病必有瘀，顽症当从瘀治。疾病发生之初，病气结在经，久病则血伤入络，瘀血留而不去，耗伤气血津液。因此，血压居高不下、失眠频发久发者当从瘀论治，调气同时予以活血。方祝元教授常用的活血药物有丹参、牡丹皮、姜黄、莪术、三七、银杏叶、赤芍等。根据“久病入络”病机特点，可适当配伍血肉有情之品，如地龙、水蛭、僵蚕等荡剔脉络瘀滞、剜除死血顽瘀。现代药理研究证实，地龙可抑制小鼠自发活动，促进催眠，对抗对戊四唑引起的惊厥反应，同时也有降压、降脂、抗血小板聚集的作用[7]。僵蚕[8]也具有多种药理活性，可抗凝血、镇静催眠及抗惊厥。水蛭最早记载于《神农本草经》，有破血逐瘀的功效。《本草纲目》记载“水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝经血分药，故能通肝经聚血”。而崔美月等[9]发现水蛭素可明显加快血瘀大白兔模型的血流速度，可抑制血小板聚集、活血化瘀、改善血液流变学异常，有效防治心脑血管疾病。

2.2 顾护胃气，培本固元 李东桓《脾胃论》开篇云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”元气是人体生存的根本，人体的元气源自先天精气，并赖于后天脾胃之气不断充养。因此，脾胃之气的盛衰关系到人体疾病的发生发展甚至生死存亡。脾胃之气盛则元气充足，脏腑安定，脾胃之气伤则元气衰弱，百病从生。方祝元教授在调气活血时重视顾护胃气。所谓“胃气”不仅反映脾胃消化、腐熟、运化水谷精微的能力，更是人生命根本之气，“胃气”的盛衰决定疾病向愈，往往反映了机体生理脏腑功能和病理特征。正如张完素所说“胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也。”顾护胃气使脾胃功能得以调整，气机升降有序，气机畅达，气血生化有源，阴阳之气相顺接，脏腑气血阴阳衡而不乱，五脏六腑壮不受邪。顾护胃气不单是一种治法，更是贯穿诊治始终的指导原则。六淫邪毒、水谷寒热、饥饱劳逸及悲喜怒恐等皆可损伤胃气，因此，在用药遣方之前应嘱咐病人忌食辛辣、生冷、腌咸等易伤胃气之物，保持情绪条畅，情志愉悦，不大怒大悲，大喜或过忧，胃气的顾护首先从饮食、生活习惯的改变做起。再者，方祝元教授常辅以黄芪、甘草、白术、当归、白芍、陈皮、砂仁、生姜、大枣等，其中炙甘草、生姜、大枣尤为常用。甘草气平味甘，善通经脉益血气，大枣味甘平，主益五脏、补精气、生津液，二者皆入脾胃二经，有补脾益胃、顾护胃气、中和诸药之作用。生姜辛入肺，通神明，畅一生之气，姜枣同用，可益元气，兼能调和营卫。

2.3 顺应四时，天人合一 自然界万物都遵循既定的生长规律，即春生、夏长、秋收、冬藏，疾病的治疗也应顺应环境和人体的自然，即顺应天地阴阳变化规律，遵循人体脏腑功能变化特点。正所谓“春夏养阳、秋冬养阴”，春季是生发的季节，阳气开始向外、向上开泻，春季应适当宣泄，避免肝气郁结，保持心情愉悦，情志舒畅，用药方面方祝元教授则会减少甚至避免附子、肉桂、干姜等大温大热之品，稍加运用柴胡、菊花、合欢皮等疏发肝气。夏季万物蓬勃生长，人体气机生发开泻，但同时宜挟暑湿，伤津耗气，可适当选用芳香辛散之品，如藿香、佩兰、厚朴、豆蔻等，通调脾胃之气，和中祛暑湿。秋天万物渐收敛，阳气始收，阴气始生，注意顾护阴液，保养肺脏，如杏仁、川贝母、枇杷叶、白果等秋季时可适当选取，避免秋季肃杀之气耗伤阴液。冬季寒凉，阳气最衰微，阴气最甚，万物封藏，此时因顾护衰弱的阳气，将养阳气，但不能劫伤阴液，可阴阳并补以助阳气，做到“秋冬养阴”。

3 验案举隅

病人，女，59岁，因“眩晕30余年，伴入睡困难10余年”来诊。病人30年前体检时发现血压升高，最高达180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前予“代文”控制，平素眩晕时作，失眠10余年，予“艾司唑仑片”改善睡眠，效果不佳。刻诊：病人眩晕偶作，时伴头胀痛，易于烦躁，寐差，易醒多梦，醒后再难入睡，无腰膝酸软，无乏力倦怠，纳可，大便偏干。舌质红，中有裂纹，苔薄黄微腻，脉细弦。查体：血压145/90 mmHg，心率70次/min，律齐。中医诊断：眩晕病、不寐；西医诊断：高血压病、失眠。中医辨证：气郁化火、胃气上逆证。治宜泻火疏肝，养心和胃。处方：茯神20 g，蜜远志6 g，合欢皮15 g，黄连3 g，龙眼肉5 g，炒酸枣仁30 g，柏子仁20 g，首乌藤10 g，浮小麦15 g，炒山药10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g。14剂，日1剂，水煎服。医嘱：忌食辛辣油腻燥热等易伤胃气之品，避免急躁，保持愉悦舒畅，适当运动。

二诊：上述眩晕、头胀痛、不寐等症较前改善明显，服药后偶觉大便不成形，质稍稀，不伴胃脘部胀满不适，血压130/88 mmHg，舌质红，苔薄黄，脉细小弦。上方加炒苍术10 g、炒白术10 g，14剂，日1剂，水煎服。

三诊：病人眩晕、头胀、头痛症状完全缓解，每日约维持7 h睡眠，大便成形，每日1次，血压112/80 mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉细。原方继进14付。

按语：本例病人以头晕、不寐为主诉，当属中医学“眩晕病”范畴，并见“不寐”。病人素日性情急躁，气郁失疏，气机充盛，日久化火，气血失衡致头晕、头胀痛，上扰心神，心神失养，神不归舍而不寐。脾胃二脏为人体气机升降之枢纽，二者配合，气机升降有序。脾胃枢机不利，气机运行不畅。若升之太过，肝阳易亢，或生风、或化火，“气上不下，头痛巅疾”。《类经》云：“阳明为水谷之海，气逆不降，则奔迫而上，所以不得卧。”气血失衡，胃气上逆，升发太过，阴阳失调，自不得眠。本例病人属气机充盛，郁而化火，胃气冲逆，上扰心神。方中以合欢皮、黄连、茯神清泻火热、调畅气机，黄连苦寒，配以龙眼肉散寒辛温，防黄连寒苦伤胃，辛开苦降，寒温并用。同时给予炒山药、焦山楂、焦六神曲和胃健脾，助调气和血。酸枣仁、首乌藤等养心安神宁心。二诊病人大便质稀，水湿泛滥，治以健脾理气，化湿祛浊，加以炒苍术、炒白术后诸症得解。

4 小 结

高血压合并失眠较为普遍，且病因复杂多样，尚无统一定论。失眠主要是指无法获得正常睡眠，虽不危及生命，但严重影响病人正常生活及生活质量，也会使高血压病人血压居高不下或波动较大。对于高血压合并失眠病人的治疗，目前常采取常规降压联合镇静安眠类药物，往往达不到理想效果，存在一定的局限。方祝元教授崇古而不拘于古，认为其病机主要归于气血失和，气血升降失衡和气血虚实失调均可导致该病的发生。方祝元教授以调气和血为主，同时兼顾顾护胃气、顺应四时节气规律论治，整体与辨证相结合，收效显著，为临床诊治高血压合并失眠提供了新思路。