宫颈癌早期筛查方法的研究进展

邹普润，周卫华，夏 柳，黄丽颖，舒 丹，周梦煌，林 彤，*

1.吉首大学医学院(湖南 吉首 416000) 2.吉首大学第一附属医院(湖南 吉首 416000)

宫颈癌为女性第4大恶性肿瘤，2012年全球每年新发病例数为52.8万人，死亡病例数为26.6万人[1]。宫颈癌总体新发病例和死亡病例呈上升趋势，发病年龄也越来越年轻化。其作为已明确病因的恶性肿瘤，早发现、早干预、早治疗为降低其发病率和死亡率的关键措施。近些年宫颈癌筛查技术不断发展，已经拥有多种检测方法，因全球各地经济及医疗水平不同导致目前宫颈癌筛查方式并未统一。巴氏涂片法是最早用于宫颈癌筛查的一种细胞学筛查方法，也是过去宫颈癌筛查的主要手段，该筛查方式启用后在降低宫颈癌发病率和死亡率方面发挥了重要作用[2]。从20世纪90年代开始，巴氏涂片法逐渐被液基细胞学检测(TCT)所替代，近些年发展的DNA倍体分析和宫颈光电筛查系统(TS)两种细胞学检测方法也逐渐应用于宫颈癌筛查。本文旨在于对目前国内外主要应用的筛查方法做一阐述，以便于临床工作中可以更合理运用这些筛查方法，更有效的预防宫颈癌。

1 肉眼观察(VIA/VILI)检测

肉眼观察检测是在宫颈上皮涂染化学溶液，通过观察宫颈染色情况来判断是否病变，分为宫颈醋白肉眼观察试验(VIA)和碘染色肉眼观察试验(VILI)。VIA或VILI检查宫颈一直被认为是一种准确、低成本的宫颈癌筛查选择，且该检测方法被世界卫生组织(WHO)纳入“宫颈筛查和治疗”计划[3]。VIA/VILI检测法优点在于成本低，设备操作简单，易于培训及立即出结果，能达到即筛即治的效果。

研究显示[4]VIA/VILI对宫颈癌前病变和癌症的综合敏感性和特异性分别为88%和86%，与单独使用VIA相比，VILI的敏感性和特异性均高于VIA。但VIA/VILI灵敏度波动幅度较大，阳性预测率低，其检测灵敏度和阳性预测率依赖于检测人员的经验水平。林海蓓等[5]对一项对宫颈癌筛查价值Meta分析结果提示肉眼观察法、巴氏涂片法筛查的灵敏度及特异度与研究地区经济发展水平有关，对研究人员专业技术水平要求较高。WHO推荐在经济不发达地区应用肉眼观察可作为宫颈癌的筛查方法。

2 细胞学检测

2.1巴氏涂片法自子宫颈癌筛查概念提出以来，宫颈细胞学筛查一直是宫颈癌筛查计划的骨干。巴氏涂片法是最早用于宫颈癌筛查的一种细胞学筛查方法，该筛查方式启用后导致宫颈癌发病率和死亡率显著降低，例如20世纪50年代哥伦比亚为期30年的社区宫颈癌筛查计划结果显示：社区妇女宫颈癌发病率降低了78%，死亡率降低了72%[6]。虽然传统巴氏涂片在一定程度上降低了宫颈癌的发病率和死亡率，但其假阳性率、阴性率高，敏感性较低。研究显示[7]巴氏涂片假阳性率达40.2%，假阴性率为37.4%，敏感度为29.7%。主要因为检测过程中异常细胞可能会被血液、黏液和其他碎片遮蔽，易出现漏诊情况。随着医疗技术的发展，已经开发了流体介质的载玻片制备技术来替代薄层涂片以克服这些不足。因此巴氏涂片法目前已逐渐被其他检测方式所取代，仅用于一些医疗资源匮乏的低收入国家和地区。

2.2液基细胞学检测(TCT)TCT是一种新型细胞学技术，作为传统细胞学检查的改良检测方式，1996年已被美国食品药品管理局(FDA)批准用于宫颈癌细胞学筛查。该技术主要通过宫颈刷取得标本后，将其置入细胞保存液中，能充分保留取材器上所有细胞，同时在制片过程中，能够去除黏液、炎性细胞、血液等造成的干扰，因此能提高细胞识别的准确度和阳性检出率，尤其是液基薄层制片技术和宫颈细胞学TBS报告系统的应用，提高了细胞学的诊断价值[8]。液基薄层制片技术的引入，提高了标本满意度，更便于基层开展宫颈癌筛查。虽然TCT规避了巴氏涂片法的一些缺点，但其敏感性和特异性也因地区医疗资源和细胞学实验室而异[9]，且用于大规模宫颈癌筛查也存在诸多弊端，如检测结果的准确性受到主观因素影响，而且宫颈病变早期，细胞形态学变化不典型，单凭经验存在漏诊的可能。研究显示其漏诊率可达14.6%[10]，在取材、制作标本的过程中容易出现假阳性或假阴性的情况，尤其对意义未明的不典型鳞状细胞(ASC-US)诊断重复性差，易发生诊断不足或过度诊断等情况。

2.3 DNA倍体分析DNA倍体分析是通过对细胞核内DNA含量或染色体倍数测定来判断细胞生理状态和病理改变，可对宫颈癌及癌前病变做出早期诊断[11]。DNA倍体分析采用全自动倍体分析仪对标本进行扫描，并对细胞进行分类，结果客观性好，可重复性高，较常规细胞学检测宫颈癌前病变更敏感。北美及欧洲已采用DNA倍体分析用于宫颈癌筛查[12]。北京协和医院和原北京军区总医院研究结果均显示：常规细胞学联合DNA倍体分析，可明显提高宫颈癌诊断的敏感性和准确性，且易于质控[13]。因此应用DNA倍体分析对宫颈早期病变进行筛查，有助于降低漏诊率，降低宫颈癌的发生率。其缺点在于HPV感染、VitB12缺乏、放疗后患者以及激素水平紊乱的老年妇女可出现异常倍体细胞,导致其特异性降低[14]。所以目前建议采用DNA倍体分析做初步筛查使用。

2.4宫颈光电筛查系统(TruScreen，TS)2007年TS获得国家市场监督管理总局(CFDA)许可用于宫颈癌筛查，通过探头轻触宫颈表面，以低强度电光探测宫颈，收集宫颈表面及宫颈组织内部反馈的光电信息，经计算机汇总处理后得出宫颈有无病变的结论。TS操作无创无痛、简单，无须病理医生读片，结果客观，敏感性好，可立即出报告，无须多日等待检查结果，减少患者的就诊次数。齐伟宏等[15]研究结果显示其敏感度和特异度分别为90.3%、57.0%，均高于常规细胞学筛查的82.0%、36.5%。另外多项研究[16-17]表明TS准确性和灵敏性优于常规细胞学检测。缺点在于假阳性率高，王宝金等[18]研究发现，TS假阳性率达到20%以上；假阳性主要因为检测时重复接触同一部位或者未能接触全部宫颈引起,或者宫颈急性炎症期导致假阳性。另外TS不能对病变程度进行分类,只分为正常和异常，临床医师采取处理决策时会有一定的困扰。在医疗资源相对贫乏、经济欠发达地区、基层社区医院及体检中心，TS可代替TCT作为宫颈癌筛查手段；而在经济相对发达地区，TS也可以与HPV检测或阴道镜检查等联合筛查，减少漏诊率，增加筛查的敏感度[19]。

3 HPV相关检测

3.1杂交捕获二代(HC-2)DNA检测法HC-2 DNA检测是一种定量检测HPV亚型的核酸杂交试验，能检测13种高危HPV类型感染。研究显示该方法检测宫颈癌癌前病变灵敏度高达90%，欧洲国家HC-2的敏感性为94.8%，特异性为86.0%[9]。HC-2 DNA检测较细胞学方法更为客观，阴性预测值和敏感性高，有效弥补了细胞学的不足。但假阳性率高，且易造成转诊阴道镜率过高、过度检查和治疗。国外荟萃分析结果[20]显示，与细胞学相比，HC-2 DNA检测和对宫颈鳞状上皮内病变及宫颈癌的敏感性高，但特异性低。近年来主要用于联合细胞学检查以提高准确率及降低漏诊率。

3.2 CervistaHPVHR检测法Cervista HPV HR检测法由Cleavase酶特异性的识别并切割目标DNA，通过信号放大直接检测特定核苷酸序列，无须基因扩增。除了HC-2 DNA检测到的13个高危亚型外，还可以检测HPV-66，另外还有一种专门用于检测HPV-16和HPV-18高危亚型的Cervista检测(Cervista16/18)[9]。其优势主要在于，首先可评估细胞样本是否充足，对降低筛查假阴性有重要的意义；其次较HC-2 DNA检测，Cervista HPV HR检测法没有因交叉反应而导致的假阳性结果，而且一次取样，可以同时完成HPV和细胞学两种检测方式，减少患者取标本次数，同时减少医生工作量。对于宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)灵敏度与特异度较好，同时在细胞学筛查结果为ASCUS的女性中，该方法也具有较高的灵敏性和特异性[21]。但该方法仅被FDA批准用于30岁或30岁以上的女性，作为对14种高危HPV类型的阳性HPV筛查的随访测试。

3.3 COBAS4800系统是基于实时聚合酶链反应(PCR)技术，能检测HPV16和18型特异性感染，并可同时检测其他12种高危HPV基因型。在一项与HC-2 DNA检测结果的对比实验中，HC-2 DNA检测与COBAS 4800系统检测结果有较高的一致性，达到95.3%[22]。另有结果显示COBAS 4800系统具有更高的阳性率，尤其是对宫颈高级别病变的敏感性更高，其特异性不低于与HC-2 DNA检测[23]。COBAS 4800系统还具有效率高的特点，在1 d内可以处理多达384个HPV检测，应用前景广阔。但COBAS 4800系统可与某些低危HPV基因型发生交叉反应，且在单轮筛查中COBAS-4800 HPV检测相对于细胞学检测其成本更高。

3.4 E6和E7mRNA检测1986年首次报道HPV16型癌基因E6和E7表达可作为宫颈癌的肿瘤标志物，后经研究证实宫颈肿瘤标本存在大量高危HPV类型的E6和E7转录本。2004年，经研究表明E6和E7mRNA检测可用于联合检测18种HPV类型，并作为宫颈鳞状上皮内病变的诊断工具。HPV的DNA检测只能区分HPV特异性DNA靶序列的存在与否，而不能确定HPV感染是否活跃，尤其是肿瘤的恶性转化时，而mRNA检测能在活跃的HPV感染细胞中表达，较HPV DNA检测能更好反映宫颈病变严重程度[24]。E6和E7mRNA检测能检测14种HPV高危亚型，用于30岁以上的女性和21～29岁的ASC-US女性的宫颈癌筛查。国外学者研究显示[25]其纵向敏感性与HPV DNA相似，李晓林等[26]研究结果显示E6和E7mRNA检测与HC-2 DNA检测HPV的诊断一致性相同，意味着E6和E7mRNA检测可以安全地用于宫颈筛查。但E6和E7mRNA检测是否值得更大范围临床筛查的推广应用，仍需大样本的临床研究的数据支持。

综上所述，现阶段已经应用于宫颈癌筛查的方法中，VIA/VILI检测法成本低，操作简单，可即筛即治，但阳性预测值低，漏诊率高，目前仅推荐在经济落后的地区使用。细胞学检测方法中，巴氏涂片法因制片等原因其假阳性率、假阴性率均较高，目前已经被TCT取代。TCT在标本采集效果优于巴氏涂片法，特异性高，但敏感性较低。DNA倍体分析与TS为近些年新发展的细胞学筛查技术，可规避TCT因主观因素带来的影响，提高了筛查的准确性，目前可作为TCT的补充或者与HPV联合筛查。HPV相关检测法，总体敏感性优于细胞学，但特异性较低。新发展的几种HPV检测法检测率高，且安全性好，但同时也有着各自的局限性。

不管选用何种筛查方式最重要的是保证筛查的实施和推广，让更多的女性得到筛查。无论细胞学还是HPV相关的检测，单种检测方式均难以达到理想的筛查效果[5]，可以根据本地区医疗资源以及经济水平来选择合适筛查方式进行联合筛查，既要保证筛查的推广，也要保证筛查的质量。另外加快HPV疫苗的推广和优化，同时积极普及预防该疾病的相关知识，再联合筛查技术将会更有效预防或阻止宫颈癌的发生，降低宫颈癌的发病率与死亡率。