60例胰腺癌LAPC纳米刀治疗的围术期护理

梁小婷 刘艳玲 陈佳娜 曹 轩 李明天 彭三鑫 李艳芬

胰腺癌是一种高度恶性的消化道肿瘤,最新数据显示,胰腺癌的发病率和死亡率都在逐年上升[1-2]。虽然手术是目前有效的治疗方式,但患者就诊时,能采取手术治疗的病例仅仅占全部胰腺癌病例的20%,另80%的病例因为肿瘤远处转移或胰腺周围血管侵犯而无法进行手术切除,后者也被称为局部进展期胰腺癌(locally advanced pancreatic cancer, LAPC)[3-4]。 对于LAPC的患者,目前标准的放化疗并没有取得较好的疗效[5]。不可逆电穿孔(irreversible electroporation, IRE)也称为纳米刀,是一种新型的肿瘤局部消融方式,其原理是利用瞬时高达3千伏的高压直流电脉冲释放引起消融区域内肿瘤细胞膜磷脂双分子层产生不可逆的纳米级微孔,使肿瘤细胞无法维持膜的稳定性,从而导致细胞凋亡；对于胶原纤维细胞结构,因为其细胞膜磷脂成分少,受到消融的影响小从而得以保护(如血管和胆管壁)。纳米刀自从2015年被中国食品药品管理局批准用于胰腺癌和肝癌的治疗,就凭借其卓越的优势被临床应用于LAPC的治疗。前期研究也表明,相比于常规的化疗或放化疗,纳米刀联合化疗能提高LAPC患者的总生存率和无疾病进展生存期[6-7]。目前,纳米刀治疗LAPC有CT引导经皮穿刺和外科开腹术中B超引导两个途径。由于胰腺及其周围的解剖结构复杂,LAPC肿瘤侵犯了腹腔干及其分支或肠系膜上动脉,常伴有胰管或胆管梗阻,消融后大出血及胰漏、胆漏的风险高。由于LAPC的纳米刀消融是一种新颖的手术方式,术中护理过程除了常规的护理操作外,还需要关注纳米刀装置的使用配合等,这些护理措施对于手术是否能够顺利完成至关重要。本调查选取2015年8月以来开展外科开腹术中B超引导下纳米刀消融治疗LAPC患者,取得较好治疗效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年8月至2019年8月接受外科开腹术中B超引导下纳米刀消融治疗经过影像及病理学检查明确诊断的LAPC患者60例为研究对象,其中男31例,女29例,平均年龄65岁。上述病例均经过胰腺癌多学科团队会诊讨论,排除开腹纳米刀消融术禁忌证。纳米刀消融治疗前施行诱导化疗4～6疗程。

1.2 纳米刀装置和超声引导装置

采用纳米刀治疗仪和19 G电极针,纳米刀治疗仪主要由治疗计划系统、心电同步仪器和高压脉冲发生器组成。根据肿瘤大小设计好消融范围,在治疗计划系统设置电压、脉冲宽度、脉冲间隔时间和脉冲次数等参数。通过术中B超明确病灶边界及周围血管关系,引导术中消融电极穿刺布针。在纳米刀主机显示器上模拟消融范围,使之完全覆盖肿瘤病灶。

1.3 治疗效果

所有病例均成功施行纳米刀消融,手术操作成功率100%,术中无病死病例。在术前仪器准备过程中,各类仪器合理配置,线路规范管理,未出现因各种线路管道影响手术进程。因为消融电压过大而引起的消融仪器死机时,能够及时重启机器调整参数并完成后续治疗,未发生因为体位不当而导致的各类并发症,患者术后恢复良好,全组患者的平均生存期为24.5个月。

2 护理方法

2.1 术前准备

2.1.1 术前探视 (1)术前1 d手术巡回护士应提前访视患者,充分了解患者的既往病史,特别注意患者有无高血压、心律失常等心脏疾病病史。(2)术前有无凝血异常或用过口服抗凝药物,有则需要停服抗凝药物1周后择期手术；术前有无低钾血症等电解质紊乱；术前有无植入胰、胆管金属支架等。

2.1.2 心理护理 大部分LAPC患者可能会因为不了解IRE手术的原理和过程而对手术产生恐惧和紧张心理,因此,手术护士在术前访视的过程中,应评估患者及其家属的心理状态,仔细向患者及其家属解释说明IRE的原理和治疗过程,可以通过治疗过程的解析和成功案例的列举,做好心理疏导和术前注意事项告知,减轻患者的心理负担,稳定患者的情绪,以增强患者接受IRE手术的信心。

2.2 术中配合

2.2.1 手术物品准备 巡回护士需要提前进入手术室,除了准备常规手术物品之外,手术巡回护士术前应明确降压药物、抗心律失常药物等急救药物的存量和手术室存放位置等,同时还需要准备血管活性药物,如多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等急救药物。

2.2.2 室间仪器设备布局 手术需要使用的仪器设备较多,有纳米刀主机、心电同步仪、心电监护仪、B超机、电刀及超声刀。巡回护士应提前准备好仪器设备并合理放置,避免术中因移动仪器而导致线路管道拔出。心电同步仪、心电监护仪放置在患者头侧；纳米刀主机放置在患者左上侧；B超机放置在患者左中侧；电刀、超声刀机放置在患者左下侧；洗手护士站在患者右侧。

2.2.3 机器使用和故障处理 巡回护士需要充分了解心电同步仪和心电监护仪的使用,准确黏贴电极贴片。电极贴片的黏贴需要注意：黏贴部位需要避开手术部位及手术消毒部位；黏贴部位需要清洁并用75%的酒精擦拭脱脂以降低皮肤电阻抗；相邻的贴片需要间隔>3 cm,避免互相干扰。纳米刀开腹手术过程中需要使用到术中B超、能量平台和纳米刀电极等各种设备,巡回护士应妥善标记和固定好各类连接线路和管道(包括呼吸管道、引流管道和输液管道等)。在手术过程中,巡回护士应注意各类连接线路预留长度是否足够,线路之间是否存在缠绕或打折打结,确保在仪器在移动过程中不出现消融针脱出或其余损伤患者的情况。术中进行B超引导下纳米刀消融针布针时,要求巡回护士熟悉B超机的操作,协助手术医师测量肿瘤大小、肿瘤边界、肿瘤周围血管分布情况及消融针进针角度和路径。

在纳米刀主机工作的过程中,可能会出现高电流保护而导致机器不工作的情况,这种情况常常是因为靶区打击电流超过阈值范围。出现这种情况,需要关闭纳米刀主机10 s后再重新开机调整参数即可。电极针布针完成后,可以先进行10个脉冲测试,测试电流一般为20～35 A并随时间有上升趋势则为测试合格的机器,即可开始正式消融。一组循环脉冲释放后查看电流上升幅度达12～15 A,电流上限为50 A,如果电流超过50 A,系统将自动终止脉冲释放,此时应停止施加电脉冲[8],并告知医师适当调整电脉冲电压和布针间距后再继续手术消融。

2.2.4 术中生命体征观察 外科开腹术中B超引导下纳米刀消融术需要全身麻醉,术中应同时行动脉血压、心电图、血氧饱和度监测。高压脉冲电场会引起肌肉收缩,中度以上的后腹膜或横膈膜刺激会导致靶器官的移位,从而增加穿刺电极对靶器官的损伤或影响布针的准确性。巡回护士应密切观察纳米刀消融过程中患者电刺激下肌肉的收缩程度,提醒麻醉师是否需要增加药物剂量,保持麻醉深度。此外,纳米刀消融时,心率、血压有明显增快、增加[9],巡回护士需要注意术中血压和心率的变化,出现血压急剧升高,心率加快或心律失常的情况,应及时告知手术医师和麻醉师进行处理。胰腺纳米刀消融过程虽然患者心律失常的发生多为自限性,但为了确保手术安全,术中应常备除颤装置。

2.3 术后处理与交接

纳米刀手术完毕后需要完善手术护理记录,在复苏室内密切观察患者心率、血压和呼吸等生命体征和引流液变化。待患者完全苏醒后与麻醉师一同将患者送至病房,与病房护士交代术中患者的生命体征变化情况,特别是术中患者心率、心律和血压的变化。术后患者常规护理：去枕平卧6 h,若无呕吐、头晕等情况不适时可以考虑加上枕头；中流量吸氧,3～4 L/min；心电监护,注意患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度变化；根据患者腹部体征及有无肛门排气等情况决定术后禁食时间；禁食时间一般为2～3 d,禁食期间,遵医嘱给予肠外营养；密切观察患者引流液颜色和量的变化等,术后第1，3，5天查腹部引流液淀粉酶和胆红素。

3 讨 论

胰腺癌作为发病率逐渐升高的恶性肿瘤,有研究表明,预计到2030年胰腺癌将成为导致肿瘤相关死亡数目第二高的恶性肿瘤[10]。LAPC是胰腺癌的一个重要组成部分,然而目前的治疗方式并不能显著改善LAPC患者的长期预后。纳米刀作为一种新型的局部肿瘤消融方法,凭借其完全消融肿瘤的同时不损伤邻近软组织的优势被越来越多地运用于LAPC的治疗。同时,国内外越来越多的临床研究表明IRE联合化疗的治疗方式比现有的标准治疗,包括化疗和放化疗,显著延长患者的生存时间,减少肿瘤的复发[11]。作为一种临床疗效较好的新型治疗方式,IRE必将越来越多地应用于LAPC的临床治疗。

外科开腹术中B超引导下纳米刀消融术,作为较为常用的纳米刀治疗方式,护士的积极配合对于顺利完成IRE消融术有着重要意义。明确纳米刀手术过程中具体的护理配合内容,可以提高护士对纳米刀消融知识的掌握,协助医师共同解决手术过程中遇到的各种问题,护理人员的价值因明确的护理内容和规范的护理流程而得到体现和扩展[12]。

本研究所有患者的护理操作均按照配合要求完成开腹纳米刀手术治疗,手术过程顺利。护理工作应该注重细节和规范,护士需要熟悉掌握纳米刀的使用方法和手术常见故障的处理。手术开始前,巡回护士需要认真准备手术所需物品,妥善标记和整理好仪器的各种线路和输液管道；手术过程中,纳米刀布针是消融手术的关键步骤。消融针布针时,手术医师需要用B超明确病灶边界与周围血管的关系,根据肿瘤大小、形状和位置等设计进针的位置、角度和路径等,一般需要采用2～6根电极针。

纳米刀消融针有主针和副针之分,因此,在手术医师布针前,手术护士应对所需要的消融针进行编号并整理好消融针、术中B超和手术电刀等各类连接线路。整齐有序的消融针和线路安排是消融布针过程顺利的重要保证。

在消融过程中,纳米刀手术过程中最常见的突发情况是患者血压升高和心律失常。因此,巡回护士术前需要明确患者有无高血压和心律失常的病史。同时需要注意的是,LAPC患者常常因为疼痛影响饮食或消化不良而造成患者的电解质紊乱,其中低钾血症会增加室性心动过速和室颤的风险,这对于麻醉和纳米刀手术都会带来更高的心律失常风险,因此巡回护士需要术前了解患者是否存在低钾血症,如果有上述病史,巡回护士需要和手术医师及时沟通,制定合理的预防和治疗方案。对于术前低钾的患者,手术过程中需要密切监测血钾水平；若需补钾,除了监测血钾水平外还需要密切注意患者的尿量,动态监测患者血气和电解质水平,维持整个手术过程中患者的电解质平衡。

若出现消融过程中血压升高,巡回护士需要及时告知手术医师和麻醉师,停止消融手术并进行降压处理。前期研究表明,IRE诱发心律失常的概率较高,常常表现为室性心动过速[13]。若患者消融过程中表现为一过性的心率低于55次/min或高于115次/min,巡回护士需要及时告知手术医师停止消融,待患者心率平稳后再继续；若出现不可纠正的心律失常,巡回护士需要准备好各种抢救药品和器械,积极配合手术医师和麻醉师处理心律失常急症。各种紧急情况的预防和及时处理是保障纳米刀手术顺利安全完成的关键。

综上所述,纳米刀作为一项新兴的有效的肿瘤消融技术,提高了LAPC患者的生存期,将会越来越多地运用于LAPC的治疗。这一项新技术的开展,需要手术室护士、麻醉师与外科医师的协调配合；制定规范的纳米刀消融手术护理配合流程,对于保证手术的安全、提高手术疗效都具有重要的意义。