排尿日记在儿童夜遗尿诊治中的应用评价

2020-01-09王东杰毛建华

浙江医学 2020年13期

王东杰毛建华

夜遗尿是指≥5岁儿童夜间发生不自主排尿，是一种常见的儿童慢性疾病。5岁儿童夜遗尿发病率为8%～20%，10岁儿童发病率为1.5%～10.0%，成人发病率为0.5%～2.0%[1]。遗尿常常给患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力，还可能与儿童自卑、抑郁、社交减少或其他行为合并症有关，特别是在＞9岁的儿童中[2]。如果不能得到及时治疗，患儿的身心健康和家庭生活将会受到影响。排尿日记作为一项前瞻性的无创检查，依从性较好，可以客观、有效地评估病情的严重程度，也有助于制定诊疗计划与评估治疗效果。国际小儿尿控协会（international children’s continence society，ICCS）推荐使用排尿日记评估夜遗尿患儿病情[3]。本文对排尿日记在儿童夜遗尿诊治中的应用评价作一综述，报道如下。

1 排尿日记概述

1.1 分类和内容排尿日记是指在一段特定时间内，对患者排尿情况和排尿症状的客观记录。ICCS认为排尿日记主要可分为3种类型：排尿时间表、频率-尿量表、膀胱日记；其中膀胱日记所包含的信息最多，包括排尿次数、排尿量以及夜尿、遗尿和尿失禁发作次数和程度等，其次是频率-尿量表，记录（至少24 h）排尿次数和排尿量，而排尿时间表仅记录（至少24 h）排尿次数[4]。在排尿日记发展过程中，还有其他几类遗尿日记，包括Faller[5]使用的红-黄-黑排尿日记（通过不同颜色记录患者摄入液体的类型和量）、Arya等[6]开发的基于问卷的排尿日记（记录液体摄入量和类型以及尿量及下尿路症状有无，但不记录实际的尿量，有学者认为应被分类为问卷而不是排尿日记[7]）。

1.2 持续时间现阶段，国际上对排尿日记最合适的记录时间没有定论。当排尿日记持续时间较短时，患者及家属的依从性较好，但影响准确性；而持续时间太长时，患者及家属的依从性降低，也同样影响到准确性。不同国家及地区的研究者们分别从准确性和依从性2个方面对不同记录时间进行分析，试图找出一种符合各自文化和国情的最佳记录时间和方式。起初，人们认为较长的持续时间对于获得准确的信息来说是必须的。1988年Wyman等[8]研究中，记录1周的排尿日记和2周的排尿日记所记录的参数差异无统计学意义，因此当时认为1周是排尿日记最佳的持续时间。但后来研究表明，记录7 d的排尿日记与记录3 d的排尿日记相比，数据完整度较差，可能与记录日记产生的疲劳有关[9]。另一项研究发现，2、3、7 d的排尿日记之间，日记的准确性差异无统计学意义；但持续时间越长，患者感受到负担的程度越高[10]。因此，越来越多的临床工作者试图找到排尿日记最短的有效持续时间。Schick等[11]研究发现，1、2、3 d的排尿日记获得数据与7 d的排尿日记获得数据差异有统计学意义，但持续4 d的排尿日记与7 d的排尿日记所记录的结果比较，差异无统计学意义；因此认为4 d可能是排尿日记的最合适的持续时间。Elmer等[12]指出，临床工作者使用排尿日记评估有尿失禁症状的患者时，采用较短持续时间的日记时会有采取更多的检查、更激进的治疗方式的倾向。确定排尿日记最佳持续时间的关键在于找到患者依从性和记录数据准确性之间的平衡。根据ICCS的推荐，排尿日记应包括连续7 d的夜间排尿日记和3～4 d的日间排尿日记。但目前仍有较多争议。

1.3 优劣性排尿日记具有简单易行的优点，仅需记录遗尿相关数据，在家中即可完成。对于部分患者来说，可以优化诊治流程，避免不必要的检查，减少诊疗费用。排尿日记还可以客观地记录数据，准确性较高。Cameron等[13]在研究中指出，通过问卷和排尿日记获取的信息仅有中度相关性，这意味着排尿日记获取的数据是独一无二的。但排尿日记也有一些劣势，尽管排尿日记被许多指南推荐，但实际上临床使用率并不高，而且目前排尿日记形式多样，持续时间不一，排尿日记的记录项目，最佳持续时间暂无充分的循证依据支持。部分排尿日记记录繁琐，导致家长依从性较差，日记完整度差，给患者的病情评估带来难度。

2 排尿日记在儿童夜遗尿诊治中的应用

2.1 儿童夜遗尿的评估方法根据《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》，儿童夜遗尿的诊断需满足儿童年龄＞5岁，平均每周夜间遗尿次数＞2次且持续3个月以上，对于年龄较大的儿童，诊断标准可适当放宽，同时强调需警惕其他躯体疾病引起的继发性夜遗尿[14]。因此，临床工作中应对患儿进行详细的病史采集、体格检查和必要的实验室检查。初期的实验室检查主要是尿常规，这有助于发现糖尿、蛋白尿、尿崩症及泌尿道感染；若患者治疗效果较差可能需要额外的检查，如肾脏和膀胱超声、膀胱残余尿量、尿流率等检查，必要时采取侵入性检查。非侵入性检查主要包括问卷调查和排尿日记，早期对夜遗尿患者的病因研究主要通过调查问卷进行，但调查问卷易产生回忆偏倚，但排尿日记客观、简单、易操作，在儿童夜遗尿的诊断中有着重要的地位。ICCS推荐使用排尿日记评估儿童夜遗尿的病情，主要依据以下原因：（1）提供相应的客观数据以完善病史；（2）有助于发现非单症状性夜遗尿患儿；（3）提供预后相关的信息；（4）评估患儿是否需要进一步检查；（5）评估是否有烦渴症；（6）根据排尿日记完成情况，了解患者家庭的依从性[4]。

2.2 排尿日记的应用排尿日记用于夜遗尿诊治时可以对患者进行筛选，从而指导临床工作者根据患者发病机制及临床类型给予相应的治疗。Kaneko[15]提出，通过比较预期膀胱容量（expected bladder capacity，EBC）、白天膀胱最大容量（maximum voided volume，MVV）及夜间总尿量（total nocturnal voiding volume，TVV）可以将儿童夜遗尿进一步细分为4个亚型：夜间多尿型、膀胱功能不全型、混合型、正常型。其中EBC的计算公式是[30+（年龄×30）]ml，MVV 是除去晨起第 1次排尿的24 h中单次最大排尿量，TVV是包括第2天清晨第1次尿量在内的夜间总尿量。当MVV低于EBC的65%时，认为膀胱容量小，归为膀胱功能不全型；当TVV高于EBC的130%时，认为夜间尿量多，归为夜间多尿型；两项均满足时，归为混合型；两项均不满足时，归为正常型，正常型被认为可能是其他3种类型治愈过程中出现的一种亚型[15]。当患儿完成排尿日记确定分型后，可根据其分型给予对应的治疗。夜间尿量正常但膀胱容量低于正常同龄儿的患儿，对遗尿警报器及M受体阻滞剂的治疗效果较好。夜间尿量多但膀胱容量正常的患儿，使用去氨加压素治疗更敏感。

临床工作中常有家长不能正确理解排尿日记各项目的含义，出现错填、漏填的情况。因此，在开始记录前需向家长详细交代排尿日记的正确使用方法及重要性。在夜遗尿治疗过程中，仍需要利用排尿日记进行随访评估治疗效果。Epstein等[16]研究发现，夜间遗尿次数和夜间尿量是评估夜遗尿是否改善的重要参数。ICCS根据夜遗尿治疗开始后夜间排尿次数的减少情况，将初始治疗效果分为4类：无响应、部分响应、响应、完全响应；长期治疗效果则根据夜遗尿的复发情况来分类[17]。

3 对排尿日记的改进

3.1 电子排尿日记目前，主流排尿日记仍以纸质为主。但纸质排尿日记有一些明显的缺陷，如使用者依从性差导致日记完成率偏低、不能及时记录导致回忆偏倚等，而且纸质排尿日记相对于电子排尿日记有更大的遗失风险。电子化的日记在其他医学领域已有广泛的应用并获得了不错的效果[18-20]。研究指出，在评估下尿路症状的患者时，电子排尿日记在患者依从性、所获得资料数量及准确率方面均优于传统纸质排尿日记[21]。对于临床工作者来说，电子病历能大大减少数据处理的时间，同时通过患者数据输入的时间来确定数据的准确性[22]。但是，电子排尿日记也有一些缺点，如可能产生额外的费用、需要更多的解释说明来帮助患者正确使用等。

3.2 联合其他评估工具临床工作中，单用排尿日记有时不能完整地反映反映排尿异常对患者的影响，因此有许多学者提出联合应用其他排尿异常评估工具进行更详细的评估。Holm-Larsen等[23]提出用夜遗尿影响日记来评估夜遗尿对患者健康状况及生活质量的影响，它是一种包含12个项目、为期3 d的日记，同时记录夜遗尿对患者带来的额外负担，具有较高的结构效度、内容效度和可靠性。Kelleher等[24]提出的膀胱评估工具已开发了多个阶段，如果使用得当，可能成为排尿日记的重要补充。

3.3 确定排尿日记各项参数参考值排尿日记在夜遗尿诊治中的应用主要是通过MVV、TVV与EBC比较来评估患者病情，而EBC的计算公式仅有年龄1个参数，考虑到不同地区不同人种之间的差异，该计算方式获得的病情资料可能存在较大误差。已有研究评估成人中排尿日记各项参数的参考值[25-26]，但在儿童中缺乏此类研究。建议确定各国家及地区的排尿日记相关参数的参考值，以便对患者病情进行更准确的评估。