三阴性乳腺癌靶向药物研究进展

黄建瑾 潘驰

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球呈上升趋势[1]，也是女性肿瘤相关死亡的主要原因[2]。乳腺癌是高度异质性的恶性肿瘤，其分子生物学、临床特点及生存预后等存在明显差异。2000年，Perou等[3]首先利用cDNA基因芯片和组织微阵列等技术对乳腺癌分子进行分类，分为4个基本亚型：管腔型、人表皮生长因子受体2（HER-2）过表达型、基底细胞样型、正常乳腺样型。2007年，Rakha等[4]提出了三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）的概念，免疫组化显示雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和HER-2均为阴性。作为乳腺癌的一种亚型，TNBC占所有乳腺癌的15%～20%[5]。Jiang等[6]进一步细分，提出了TNBC可分为4种基于转录组的亚型：腔内雄激素受体（LAR）、免疫调节（IM）、基底样免疫抑制（BLIS）、间充质样（MES）。临床上治疗TNBC的方法包括手术、化疗和放疗，其中化疗是内科主要疗法。虽然化疗方案多样，但仍有35%的TNBC患者出现复发转移，且其生存期较短[4]。目前针对TNBC的相关基因靶点研究较多，也有部分靶向药物进入临床应用，本文针对TNBC相关靶向药物研究进展作一述评。

1 多核苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制剂

BRCA1/2基因编码蛋白在保持细胞基因组稳定性方面具有重要意义，它能够通过同源重组修复途径修复断裂的DNA双链，是细胞所必需的抑癌蛋白[7]。BRCA基因突变可增加乳腺癌发生风险。研究表明，约11.2%的TNBC患者携带BRCA基因突变[8]。PARP是参与DNA修复的关键酶，在BRCA1/2发生突变时，细胞需要依赖PARP修复损伤的DNA[9]。PARP抑制剂可通过“PARP trapping”机制特异性地抑制PARP的活性[10]，从而导致肿瘤细胞DNA单链损伤修复障碍，最终导致肿瘤细胞死亡[11]。所以，PARP抑制剂对BRCA1/2突变的TNBC具有一定的抑制作用。

奥拉帕尼（olaparib）是第一个被美国FDA、欧洲药品管理局（european medicines agency，EMEA）批准应用于临床的PARP抑制剂，主要用于治疗BRCA突变相关晚期卵巢癌及HER-2阴性BRCA1/2突变的晚期乳腺癌患者，2018年8月在我国上市。奥拉帕尼是目前研究最为广泛的PARP抑制剂，单独使用治疗BRCA突变乳腺癌的客观缓解率（objective response rate，ORR）为22%～41%[12-13]。OlympiAD研究是一项随机开放的Ⅲ期临床试验，选取302例HER-2阴性、胚系BRCA基因突变、前期化疗≤2个周期的转移性乳腺癌患者为研究对象（其中TNBC 150例），结果显示奥拉帕尼能提高BRCA突变的转移性乳腺癌患者的无进展生存期（progress free survival，PFS），奥拉帕尼组中位 PFS 为7.0个月，明显高于标准单药治疗组（卡培他滨、长春瑞滨或艾日布林）的4.2个月（P＜0.01），ORR分别为59.9%和28.8%，但奥拉帕尼不能显著延长总生存期（overall survival，OS），OS比较差异无统计学意义（19.3个月比17.1个月，P＞0.05），对于既往未接受化疗的患者，奥拉帕尼组OS优于单药化疗组（22.6个月比14.7个月，P＜0.05）；患者对奥拉帕尼的耐受良好，3～4级不良事件发生率为36.6%，低于标准单药治疗组的50.5%，目前也无证据表明长时间应用奥拉帕尼会产生累积毒性[14-15]。在BRCA1/2突变患者的治疗中，奥拉帕尼联合化疗在临床实验上也获得了较高的ORR，可减缓肿瘤生长[16]。

他唑帕利（talazoparib）也被美国FDA批准用于胚系BRCA突变、HER-2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌。EMBRACA研究是一项随机开放Ⅲ期临床试验，随机入组了携带BRCA1/2突变晚期乳腺癌患者，发现他唑帕利组中位PFS（8.6个月比5.6个月）及ORR（62.6%比27.2%）均明显高于标准单药治疗组（卡培他滨、艾日布林、吉西他滨或长春瑞滨），差异有统计学意义（P＜0.05），但他唑帕利组血液学3～4级不良事件（主要是贫血）发生率高于标准单药治疗组（55%比38%，P＜0.05），非血液学3级不良事件发生率差异无统计学意义（32%比 38%，P＞0.05），他唑帕利组胃肠道3～4级不良反应发生率明显低于标准单药治疗组（5.6%比 11.9%，P＜0.05）[17-18]。

此外，关于伊尼帕利（iniparib）治疗转移性TNBC的开放随机研究结果显示，标准化疗（吉西他滨联合卡铂方案）联合应用伊尼帕利可提高患者获益率、缓解率，延长PFS和OS，但不增加不良事件[19-20]。其他PARP抑制剂在卵巢癌及乳腺癌中也进行了临床试验，如尼拉帕利（niraparib）[21]、瑞卡帕布（rucaparib）[22]和维利帕尼（veliparib）[23]等，但目前尚未获得能提高TNBC患者预后的数据。基于TNBC患者中存在较高比例的BRCA突变，PARP抑制剂还是有较好的治疗前景，但目前需要更多的临床研究来证明。

2 抗血管生成药物

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是恶性肿瘤侵袭、转移及血管形成的主要因素，TNBC组织中VEGF表达明显高于正常乳腺组织[24]。VEGF高表达提示肿瘤易复发，无病生存期短，总生存率低。VEGF抑制剂可以阻断肿瘤新血管生成，抑制肿瘤转移。

抗VEGF靶向药物主要是贝伐珠单抗（bevacizumab），它是一种抗VEGF的单克隆抗体。对于早期TNBC患者术后行辅助治疗的BEATRICE研究发现，术后辅助化疗中联合应用贝伐珠单抗不能改善患者的预后，所以不推荐在辅助化疗中联合贝伐珠单抗[25]。另外，贝伐珠单抗联合化疗可以改善HER-2阴性的转移性乳腺癌患者的PFS，但对OS无明显改善作用，结合贝伐珠单抗存在明显不良反应，美国FDA在2010年建议删除乳腺癌作为贝伐珠单抗的适应证[26-27]。但对于晚期TNBC患者，贝伐珠单抗联合化疗与单纯化疗比较，联合治疗组中位PFS明显高于单纯化疗组（8.1个月比5.4个月，P＜0.05），中位OS差异无统计学意义（18.9个月比17.5个月，P＞0.05）。几项大型Ⅲ期临床研究的亚组分析结果显示，贝伐珠单抗联合不同化疗方案治疗TNBC对患者OS的改善不明显，但是能明显改善转移性TNBC患者的PFS和ORR[26-28]。其他抗血管生成药物（抗VEGFR抑制剂、舒尼替尼、索拉非尼等）也正在进行研究中。一项回顾性研究数据表明，抗VEGF受体（VEGFR）靶向药物阿帕替尼（apatinib）用于转移性TNBC三线治疗具有更好的疗效，阿帕替尼联合希罗达组ORR明显高于希罗达单药组（40.9%比13.4%，P＜0.05）[29]。在目前缺乏TNBC有效靶向药物时，泛靶点的抗血管生成药物与化疗联合可以改善患者PFS及ORR，值得进一步开展临床研究。

3 表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂

EGFR是一种跨膜蛋白，通过调节多种信号通路来控制肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移，它在TNBC中的表达明显高于非TNBC，并与临床预后呈负相关[30]。

EGFR抑制剂包括小分子酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）以及单克隆抗体（monoclonal antibody，mAb），均被开发且用于部分癌症的治疗中，特别是结直肠癌、非小细胞肺癌等。TNBC治疗中应用EGFR抑制剂也有临床试验报道。一项针对转移性TNBC的Ⅱ期临床试验表明，在单药顺铂治疗中加入EGFR单克隆抗体西妥昔单抗后，ORR从10%升高至20%，PFS从1.5个月增加至3.7个月[31]。另有Ⅱ期临床研究表明，单独西妥昔单抗治疗转移性TNBC患者的反应率为6%，卡铂联合西妥昔单抗的反应率也只达到16%，仅5例患者的EGFR水平在西妥昔单克隆抗体治疗后明显降低，尽管有大量的临床前数据，但在转移性TNBC中采用西妥昔单抗联合卡铂治疗仅使不到20%的患者产生反应[32]。多数TNBC涉及EGFR激活，但西妥昔单抗仅在少数患者中阻断了EGFR通路的表达，这表明多数患者具有通路激活的替代机制，用EGFR抑制剂治疗TNBC的临床作用还是很有限的。

4 PI3K-AKT-mTOR通路抑制剂

PI3K-AKT-mTOR通路激活在肿瘤细胞增殖转移中起重要作用，可抑制细胞凋亡，参与细胞自噬等，最终导致肿瘤形成并促进肿瘤转移[33]。TOR蛋白首先在酵母菌中作为雷帕霉素靶蛋白被发现，后将哺乳动物中雷帕霉素靶蛋白定义为mTOR蛋白，它是一种丝/苏氨酸蛋白激酶，属于PI3K家族成员；该通路在乳腺癌发生、发展中被过度激活，抑制此通路可抑制乳腺癌细胞的生长并诱导其凋亡[34]。

临床前研究发现100 nmol/L的mTOR抑制剂依维莫司就能显著抑制多种TNBC细胞株增殖，通过生物标记检测发现它们属于Basal-like型TNBC[35]。帕他色替（ipatasertib）是一种高选择性的口服pan-AKT抑制剂，靶向作用于AKT1/2/3。一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究（LOTUS试验）结果显示，与安慰剂比较，帕他色替联合紫杉醇可以延长TNBC患者中位PFS（6.2个月比4.9个月）[36]。这是第1次证实AKT靶向药物可用于TNBC治疗，表明抑制PI3K-AKT-mTOR通路靶向疗法可能使部分TNBC患者获益。另外，目前部分mTOR抑制剂（依维莫司、西罗莫司、地磷莫司）被美国FDA批准用于非TNBC治疗[37]。而用于TNBC的mTOR抑制剂仍处于临床试验中，目前尚无有意义的结果报道。

5 雄激素受体拮抗剂

约10%～15%的TNBC存在雄激素受体过度表达[38]，即LAR-TNBC，对化疗反应较差。体内外研究已证明，TNBC细胞中激活雄激素受体可促进肿瘤细胞生长，而抑制雄激素受体可抑制肿瘤细胞生长[39]。目前常见的雄激素受体抑制剂有恩杂鲁胺（enzalutamide）、比卡鲁胺（bicalutamide）等。

恩杂鲁胺是一种雄激素受体拮抗剂，美国FDA已批准用于前列腺癌的治疗。一项Ⅱ期临床试验纳入了118例雄激素受体阳性TNBC患者，结果显示恩杂鲁胺治疗雄激素受体表达阳性的晚期TNBC患者与意向治疗（ITT）人群比较，16周时临床获益率（clinical benefit rate，CBR）明显高于 ITT人群（33%比 25%），中位PFS分别为3.3、2.9个月，中位OS分别为17.6、12.7个月[40]。比卡鲁胺是另一种雄激素受体拮抗剂，一项比卡鲁胺治疗雄激素受体阳性、ER/PR阴性晚期乳腺癌患者的Ⅱ期临床试验结果显示，424例ER/PR阴性晚期乳腺癌患者中有51例（12%）患者雄激素受体表达阳性（核染色比例＞10%），比卡鲁胺的CBR为19%，并未发现治疗相关严重不良反应[41]。这说明雄激素受体阳性的TNBC患者可以从雄激素受体拮抗剂中获益。

6 抗体-药物偶联物

人体滋养层细胞抗体2（Trop-2）是人滋养层细胞中的一种跨膜糖蛋白，参与细胞内多种信号通路。Trop-2在TNBC组织中高表达[42]，并且Trop-2高表达与乳腺癌进展及预后不良有关[43]。

赛妥珠单抗（sacituzumab govitecan，IMMU-132）是一种新型的抗体-药物偶联物，由靶Trop-2抗原的人源化IgG1单克隆抗体RS7与化疗药物伊立替康（拓扑异构酶抑制剂）的活性代谢物SN-38通过共价键偶联而成。它通过抗Trop-2抗体靶向精准地将细胞毒剂SN-38带入肿瘤细胞，使肿瘤发生DNA双链断裂，最终导致细胞死亡；另外，它本身也可诱发抗体依赖的细胞毒性反应，由于精准靶向，其不良反应明显低于伊立替康[44]。一项单臂多中心Ⅱ期临床试验结果显示，赛妥珠单抗用于既往已接受至少2线治疗的转移性TNBC患者具有较好的有效性及安全性，CBR为46%，中位PFS可达到6.0个月，中位OS达到16.6个月；而严重不良反应较少，3级及以上的不良反应约占41%，粒细胞缺乏感染率仅7%[45]。目前，赛妥珠单抗治疗转移性TNBC的临床研究已进入验证性Ⅲ期阶段。

除抗Trop-2的抗体-药物偶联物外，很多类似药物已应用于临床，如已用于HER-2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗-美坦新偶联物（T-DM1）。另外，针对TNBC的其他抗体-药物偶联物也在不断被开发，SGN-LIV1A是治疗LIV-1阳性的转移性TNBC的新型抗体-药物偶联物，其抗体部分靶向结合TNBC细胞的锌转运蛋白LIV-1，偶联的是一种能够抑制微管形成的抗肿瘤药物一甲基瑞奥西汀 E（monomethyl auristatin E）[46]。CDX-011 也是与一甲基瑞奥西汀E偶联，是一个靶向细胞膜上非转移性黑色素瘤糖蛋白B（glycoprotein non-metastatic melanoma protein B，GPNMB）的抗体-药物偶联物。一项Ⅱ期临床试验结果显示，在高表达GPNMB的晚期乳腺癌患者中，应用CDX-011组患者中位OS明显高于化疗组（10个月比5.5个月，P＜0.01）[47]。由此可见，抗体-药物偶联物是治疗TNBC的一类比较有效的新药。

7 其他新靶点

Janus激酶和信号转导与激活转录（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）通路在细胞的增殖、迁移、分化和凋亡中起着关键作用[48]。JAK在TNBC患者中过度表达，促使肿瘤细胞增殖，血管形成[49]。另外，促分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK）信号通路过度激活也能使TNBC细胞增殖并抑制凋亡[50]。此外，有研究报道丝裂原活化蛋白激酶表达激酶1/2（mitogen activated protein kinase kinase1/2，MEK1/2）和细胞外信号调节激酶 2（extracellular signal-regulated kinase2，ERK2）的高表达也是TNBC患者不良预后的因素[51]。

关于诱导型一氧化氮合酶与TNBC患者的关系研究发现，一氧化氮合酶抑制剂不仅能抑制肿瘤细胞的增殖，而且能抑制肿瘤迁移，其机制可能是抑制了缺氧诱导因子-1α、内质网应激和转化生长因子-β/激活转录因子4/激活转录因子3信号通路[52]。因此，这些细胞信号通路中的关键驱动基因可能作为治疗TNBC的新靶点。

PIM1激酶是一种丝氨酸蛋白激酶，广泛表达于各种组织细胞中，参与细胞凋亡及细胞周期，在TNBC组织中的表达高于正常乳腺组织和受体阳性的乳腺癌组织[53]。临床研究表明，PIM1激酶抑制剂可用于MYC上调型的TNBC患者的新靶向治疗[54]。

组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitor，HDACi）是通过调控修饰基因的表达，从而诱导肿瘤细胞分化和凋亡。其中帕比司他（panobinostat）是一个泛组蛋白去乙酰化酶抑制剂，一项临床研究将帕比司他联合来曲唑用于转移性TNBC的治疗，期望帕比司他可以诱导TNBC再表达ER，进而被芳香酶抑制剂所抑制，该研究已进入Ⅱ期临床研究，期待结果中[55]。此外，其他HDACi联合化疗治疗转移性TNBC的临床试验也在进行中，如罗米地辛（romidepsin）同时与吉西他滨及顺铂联用治疗转移性TNBC的临床研究正在进行中[56]。

8 展望

目前还有一些针对TNBC的靶向药物正在进行临床前研究及临床试验，多数靶向药物总体疗效还不是很理想，未达到预期效果，在患者OS上无明显改善，这可能与TNBC有不同的亚型及肿瘤高度异质性有关，并且TNBC细胞的信号通路存在关联现象，这提示我们需要探索更多TNBC的潜在靶点，不同靶向药物的联合应用或许是今后治疗TNBC的新方向。