多视角视域下医疗质量提升的整合创新研究

高雅虹

摘 要： 如何提升医疗质量存在多种视角的解决方案，这些视角包括质量管理视角、患者视角、组织竞争视角、组织运营视角、数据技术视角以及医保控费的视角。通过对文献的阅读发现，这些多视角视域虽给出了多种解决方案，但多种方案间并没有联系和互动，尽管各有其理性逻辑，但对于医疗政策制定者和各级医院内的实践者而言，难以获得明晰的改革指向，因而提出面对多种视角，首先需要梳理识别出哪个视角是医疗质量提升的主要矛盾，便于政策制定者和实践者依照“抓大放小”、“提纲挈领”的原则持续一致地沿着一个方向和逻辑持续改进，从而避免多视角并行下思路的游移、矛盾乃至混杂。最终提出医疗质量提升的主要矛盾应该歸属于“质量管理”的视角去探讨，用“质量管理”的学科逻辑去统领和整合其他多视角视域；尤其强调鲍德里奇国家质量奖的七个类目构成了一个完整框架，为解决医疗质量问题提供了一个创新性的整合视角，因而是一个具有统领意义的研究出发点。

关键词： 医疗质量；质量管理；提升；视角；整合

中图分类号：F062.6 文献标识码：A 文章编号：1674-9448（2020）01-0086-04

Research on Integration and Innovation of Medical Quality Improvement from Multiple Perspectives

Gao Ya-hong

（ Wanping Community Health Center， Fengtai District ， Beijing 100165， China） Abstract： There are many solutions to improve medical quality， including quality management perspective， patient perspective， organizational competition perspective， organizational operation perspective， data technology perspective and medical insurance cost control perspective. Through reading the literature， it is found that although these multi perspective perspectives provide a variety of solutions， there is no connection and interaction between them. Although each has its own rational logic， it is difficult for medical policy makers and practitioners at all levels of hospitals to obtain a clear direction of reform. Therefore， in the face of a variety of perspectives， it is necessary to clarify which perspective is the medical quality improvement the main contradiction of promotion. In this way， it is convenient for policy makers and practitioners to continuously improve along one direction and logic， so as to avoid the wandering， contradiction and even confusion of ideas under the multi perspective parallel. Finally， the main contradiction of medical quality improvement should be attributed to the perspective of "quality management"， and the discipline logic of "quality management" should be used to guide and integrate other multi perspective perspectives； in particular， the seven categories of Baudrillard national quality award constitute a complete framework， which provides an innovative integration perspective for solving medical quality problems， so it is a priority to study the starting point.

Key words： medical quality，quality management，promotion，perspective，integration

一、引言

在质量管理范畴内，针对医疗质量的管理既是热点，也是难点，其本质源于医疗行业的技术复杂性（包含医学相较于其他学科的技术复杂性）以及社会敏感性，因而针对如何提升医疗质量这一命题，往往存在多种视角的解决方案。诸多文献分别从不同视角（不同的概念、理论和逻辑）出发分析了对医疗质量提升的作用，包括从全面质量管理（TQM）的视角、“患者信任度第三方评价”的视角、医院间竞争的视角、医院内部自我运营的视角、互联网技术的视角、大数据技术的视角、医疗信息系统的视角、管控医疗费用的视角、医保政策与管理的视角、患者心理因素的视角等。本文首先对这些文献进行分析，在此基础上也发现，多视角视域下针对医疗质量如何提升的问题，虽然给出了多种解决方案，但多种方案间并没有联系和互动，尽管各有其理性逻辑，但对于医疗政策制定者和各级医院内的实践者而言，难以获得明晰的改革指向，因而提出需要对多视角视域下医疗质量如何提升的问题，进行创新性的整合。

二、多视角视域下医疗质量提升的文献综述

TQM理论是质量管理领域的成果，张铎龄等（2017）通过对国外医院运用该理论的实践，强调国内通过引入该理论也可以提升医疗质量[1]。栾晶等（2017）以某二级医院为对象，分析了“患者信任度第三方评价”对医疗质量提升的作用，认为该评价可以从医疗接受者的角度更直接地反映出诊疗效果，因而也对医疗质量有正向助推作用[2]。也有研究针对同一区域内医院间的竞争来进行观察，如蒋建华（2015）基于广东省的市级数据，通过实证分析发现医院间的有序竞争可以提高彼此的医疗质量，在增进患者医疗获得感的同时还能适度减少医疗负担[3]。伍吉云和肖凤（2013）从运营管理的视角研究发现，医院通过完善质量内控系统可以提高門诊和住院两大环节的效率，进而提升门诊量和病床周转率，因此运营管理的改善可以提升医疗质量[4]。

在新技术对医疗质量的影响方面，大数据与各行各业的结合成为热点，如洪漪等（2018）指出医疗领域是典型的大数据存在和应用的场景，指出大数据分析体系可以在医疗质量管理的全流程环节发挥价值[5]。郭建（2017）研究了医疗信息系统对医疗质量的提升，通过介绍美国的成功经验，强调信息系统的搭建不仅可以提高患者就医的效率和医院管理的效率，还可以通过促进医生间的交流来提升医疗质量[6]。

在医保政策和费用管控对医疗质量的影响方面，刘小鲁（2014）着眼于主管医院的各级医疗行政部门对医院施加的影响，指出政府部门设定的价格上限对医生的诊疗行为，在产生正面影响的同时，也存在负向影响，在总额预付制下仍有可能存在推诿患者或促使患者接受自费项目的情况，因而过度医疗仍可能存在[7]。赵会爽（2017）研究了医院质量（安全）管理的全过程，强调在医院质量与安全管理体系中加入医保管理的内容，可以推动医保管理水平的提高[8]。该文虽未涉及医保与医疗质量的直接关系，但医院质量与安全管理的核心还是医疗技术质量，因而医保一旦纳入医院质量管理，将自然带动医疗质量的提升。

此外，还有一些更细化的专题研究，如汪文新等（2017）指出除了关注客观的医疗质量指标外，还应从患者心理层面，关注患者主观的感知质量，并通过定量分析发现“患者重要性”和“感知质量”之间有显著差距，并据此提出了改善医院服务质量的具体办法[9]。

三、多视角视域下医疗质量提升的整合逻辑

尽管存在以上多种视角，但首先需要梳理区分出医疗质量提升的主要矛盾和次要矛盾。虽然从全面质量管理的视角、患者的视角、组织竞争的视角、组织运营的视角、数据技术的视角、医保控费的视角，都可以去识别出医疗质量提升的空间，但辨析出哪个视角是主要矛盾，对我们解决问题仍然具有重要的指向性意义，便于政策制定者和实践者依照“抓大放小”、“提纲挈领”的原则持续一致地沿着一个方向和逻辑持续改进，从而避免多视角并行下思路的游移、矛盾乃至混杂。

本文认为，医疗质量这一范畴，其核心还是“质量”二字，“医疗”只是明确了其细分的行业特性。而针对“质量”范畴的探讨，尽管也存在从文化、技术、管理等不同学科和视角去分析的分野，但从“管理”学科出发去分析“质量”的相关概念、逻辑、框架乃至经验都相对已经较为成熟，“质量管理”本身早已是一门显学，因此本文认为医疗质量提升的主要矛盾应该归属于“质量管理”的视角去探讨，应该用“质量管理”学科的语言去分析，应该用“质量管理”的学科逻辑去统领和整合其他多视角视域。

质量管理学科的既有成果也已经很丰富，无论是学术著作、学科教材还是各类实践领域的质量奖项，都是解决医疗质量这一细分领域现实问题的庞大智力后盾和支撑。例如在国际上较为认可且在我国出版的质量管理教材《质量管理与质量控制》一书中，作者埃文斯和林赛就指出“世界上对于质量管理实践最具影响的两种框架分别是美国马尔科姆·鲍德里奇国家质量奖和ISO9000国际标准认证。前者（鲍德里奇国家质量奖）的卓越绩效评价准则建立了一个框架，任何一个组织都可以用来整合其全面质量的原则和实践，该准则包括七个类目，分别是领导、战略计划、顾客与市场、测量分析和知识管理、人力资源、过程管理、经营结果。1999年，该奖项就增设了非营利的教育和医疗两个类别的奖项。”[10]

由以上七个类目，不难看出这七个类目基本上覆盖了医疗这一细分领域中的患者视角、组织竞争视角、组织运营视角、数据技术视角以及医保控费的视角。具体来看，七大类目中的“领导”模块强调组织领导者的领导力对组织质量管理的价值，对于医疗质量领域而言，意味着各级医疗行政部门的管理者和医院各级管理者需要提高自身的领导力，除了运用职位所赋予的权力性影响力之外，更需提升由情感因素和品格因素所形成的无形的非权力性影响力，这对于各级医疗管理者在医院内推进质量管理具有强大的无形力量。同时，“战略计划”模块强调医疗管理者在应对当前医疗质量风险隐患的同时，还需设定中长期的医疗质量持续改进路径步骤，从而化被动为主动。“顾客与市场”模块则与以上的“患者视角”相衔接，强调关注患者的主观需求，并将其视为推动进步的动因。而“测量分析和知识管理”模块则与“数据技术视角”相衔接，强调医院内部信息和知识流动与共享对医院效率提升的助力。“人力资源”模块强调在关注患者主观需求的同时，还需对称关注医务工作者的主观诉求，为医疗质量改善提供主观动力。“过程管理”模块则与“组织运营视角”相衔接，强调提升医院内部全流程的运营效率。而最后的“经营结果”模块则与“医保控费视角”相衔接，强调医疗质量与医疗费用两者的相契合。而且由于这七个类目构成了一个完整框架，这就为我们解决医疗质量问题提供了一个整合的视角，因而是一个具有统领意义的研究出发点。

参考文献：

[1]张铎龄，宋艺航，张莹.全面质量管理（TQM）在医疗机构中的应用[J].医学与哲学（B），2017（4）：95-97.

[2]栾晶，蒋敏，张兆文，等.患者信任度第三方评价对改进医疗质量的效果[J].复旦学报（医学版），2017（5）：680-684+692.

[3]蒋建华.竞争对医疗费用和医疗质量的影响——基于广东省数据的实证研究[J].经济与管理研究，2015（3）：88-96.

[4]伍吉云，肖凤.新医改下医疗服务质量控制体系运行效益研究[J].经济问题，2013（5）：109-112.

[5]洪漪，赵栋祥，赵一鸣.大数据环境下的信息架构与数据模型[J].信息资源管理学报，2018（1）：29-38.

[6]郭建.美国退伍军人健康信息系统及其对中国医院信息化建设的启示[J].科技管理研究，2017（20）：194-199.

[7]刘小鲁.价格上限管制、总额预付制与医疗保险下的金融风险[J].世界经济，2014（11）：146-167.

[8]赵会爽.医保管理纳入医院质量与安全管理成效的研究[J].宏观经济管理，2017（s1）：374.

[9]汪文新，赵宇，王光明，等.基于PZB和IPA整合模型的公立医院服务质量提升策略[J].统计与信息论坛，2017（11）：109-117.

[10]詹姆斯 R埃文斯，威廉M林赛.质量管理与质量控制（第7版）[M].焦叔斌主译，北京：中国人民大学出版社，2011.