水疗联合局部封闭治疗常见周围神经损伤后顽固疼痛临床观察

高锋　程瑞动　刘正

[摘要] 目的 探討水疗联合局部封闭治疗常见周围神经损伤后顽固疼痛的临床疗效和安全性。 方法 选取2017 年12 月～2019 年 8 月收治35例周围神经损伤后顽固疼痛的患者。将其随机分为单纯局部封闭组和水疗联合局部封闭组，单纯局部封闭组所用药物为利多卡因注射液、甲钴胺注射液和复方倍他米松注射液的混合液（1∶1∶1），水疗联合局部封闭组在局部封闭治疗24 h后患肢在四肢分离电水浴槽进行直流脉冲电刺激气泡水疗。周围神经疼痛采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评价。观察两组疼痛部位的疼痛改善情况及不良反应发生情况。 结果 与治疗前相比，治疗4周后两组患者疼痛程度均有明显改善（P<0.05），与单纯局部封闭组比较，水疗联合局部封闭组疼痛改善明显（P<0.05）。单纯局部封闭组患者接受治疗后总有效率为97.1%，水疗联合局部封闭组总有效率为100.0%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。1例治疗3次后VAS评分为7分，后期进行手术治疗，治疗期间所有患者均未出现明显不良反应。 结论 水疗联合局部封闭治疗可有效缓解常见周围神经损伤后顽固疼痛，疗效优于单纯局部封闭治疗，安全性好，值得临床推广应用。

[关键词] 水疗;局部封闭;周围神经损伤;顽固疼痛

[中图分类号] R739.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）30-0105-03

Clinical observation on the hydrotherapy and local occlusive therapy in the treatment of intractable pain after common peripheral nerve injury

GAO Feng1   CHENG Ruidong2   LIU Zheng1

1.Yuyao People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao  315400， China; 2.Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou   310000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of the hydrotherapy and local occlusive therapy in the treatment of intractable pain after common peripheral nerve injury. Methods Thirty-five patients with intractable pain after peripheral nerve injury from December 2017 to August 2019 were admitted. They were randomly divided into the local occlusive group and the hydrotherapy combined with local occlusive group. The drugs used for local occlusion were a mixture of lidocaine injection， mecobalamin injection and compound betamethasone injection（1∶1∶1）. After 24 hours of local occlusive treatment， the affected limb in the hydrotherapy combined with local occlusive group was subjected to direct current pulse electric stimulation bubble hydrotherapy in the limb separated electric water bath. Peripheral nerve pain was evaluated by visual analogue scale（VAS）. The pain improvement in the painful area and the occurrence of adverse reactions between the two groups were observed. Results After 4 weeks of treatment， the pain level of the two groups was significantly improved compared with that before treatment（P<0.05）. The pain in the hydrotherapy combined with local occlusive treatment group was significantly better than that in the local occlusive treatment group（P<0.05）. After treatment， the total effective rate in the simple local closure group was 97.1%， while the total effective rate in the hydrotherapy combined with local occlusive treatment group reached 100.0%， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. One case had a VAS score of 7 after treatments for 3 times， and surgery was performed in the later period. During the treatment， no obvious adverse reactions occurred in all patients. Conclusion Hydrotherapy combined with local occlusive therapy can effectively alleviate intractable pain after common peripheral nerve injury. Its curative effect is better than that of simple local occlusive therapy. It is safe and worthy of clinical application.

[Key words] Hydrotherapy; Local occlusive; Peripheral nerve injury; Intractable pain

周围神经损伤发生的原因有外伤、肿瘤、烧伤、电伤、病毒感染等[1]，周围神经损伤后，出现的功能障碍和疼痛，会严重影响患者的工作与生活质量。绝大多数因周围神经损伤而引起的疼痛，在保守对症处理后，能缓慢自行恢复。但是，部分周围神经损伤的患者会出现无法缓解的顽固性疼痛[2]，目前对此类疼痛的治疗手段比较匮乏，常采用单纯封闭治疗方法或手术治疗[3]，治疗效果不理想。近年来，国外在评估水疗对神经损伤后疼痛、功能的影响方面研究应用较多[4]，我院应用水疗联合局部封闭治疗常见周围神经损伤后顽固疼痛，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年 12 月～2019 年 8 月在我院门诊治疗的患者35例。其中男13例，女22例;年龄18～55岁，中位数35岁;桡神经损伤9例，正中神经损伤16例，尺神经损伤8例，隐神经损伤2例;周围神经疼痛程度用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评估，VAS评分5～10分，中位数8分，随机分为单纯局部封闭组（n=17）和水疗联合局部封闭组（n=18），所有患者均为周围神经损伤，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 单纯局部封闭组  采用利多卡因注射液（湖北天药药业有限公司，国药准字： H20133219，规格：0.1 g∶5 mL）、甲钴胺注射液（卫材药业有限公司，批准文号：国药准字H20174018，规格：0.5 mg∶1 mL）和复方倍他米松注射液（瑞士 MSD Merck Sharp & Dohme AG，批准文号：国药准字J20140160，规格：1 mL∶5 mg）治疗。具体治疗方法如下：在Tinel征最明显处或压痛点处作标记，常规消毒，以5 mL注射器抽取0.5 mL利多卡因注射液、0.5 mL甲钴胺注射液和0.5 mL复方倍他米松注射液。经标记点垂直进针，缓缓向深层推进，至患者有麻痛感，回抽无血，注入1.5 mL利多卡因注射液、甲钴胺注射液和复方倍他米松注射液的混合液。注射完成后退出针头，以无菌纱布包扎。

1.2.2 水疗联合局部封闭组  水疗联合局部封闭组在局部封闭治疗24 h后患肢在四肢分离电水浴槽进行直流脉冲电刺激气泡水疗，类型选择方波域刺激，电流260 mA，电压22 V，每天2次，每次30 min，持续4周。4周后若效果欠佳，再次行封闭治疗及持续水疗治疗。

1.3 评价指标

（1）评价时间：由固定临床医师对患者治疗前和治疗4周后进行疼痛程度评定;（2）疼痛程度：采用 VAS 评定患侧疼痛的疼痛程度，以 0～10 范围的数字表示，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。

1.4 疗效评价标准

①显效：临床症状和体征基本消失;②有效：临床症状和体征部分改善;③无效：临床症状和体征无改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0版统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

与治疗前相比，治疗4周后两组患者疼痛程度均有明显改善（P<0.05），与单纯局部封闭组比较，水疗联合局部封闭组疼痛改善明显（P<0.05）。见表1。

2.2 两组疗效比较

单纯局部封闭组17例患者，其中显效10例，有效6例，仅有1例治疗3次后VAS评分升为7分，治疗无效后行手术治疗;水疗联合局部封闭组18例患者，显效13例，有效5例，无效0例。单纯局部封闭组患者接受治疗后总有效率达97.1%，水疗联合局部封闭组总有效率为100.0%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者在治疗期间均未出现明显不良反应，见表2。

3 讨论

周围神经损伤常发生于外伤、肿瘤、烧伤、电伤、病毒感染等，而周围神经损伤后，除发生患肢功能活动障碍外，往往合并神经病理性疼痛，其显著特点是损伤愈合数周至数年内即使患肢功能得到部分或大部分恢复[5]，但患肢仍存在疼痛。这种周围神经损伤后顽固性的神经疼痛常无法自行缓解，严重影响患者的生活与工作，使患者苦不堪言，甚至因疼痛失去劳动能力[6]。目前如何治疗周围神经损伤后引起的顽固性神经疼痛，临床上并无统一治疗标准。传统治疗方法以非手术的综合治疗为主，包括封闭治疗、神经营养药物治疗（如鼠神经营养因子、弥可保等[7]）、针灸治疗[8]、高压氧治疗[9]等，对周围神经损伤后顽固性神经疼痛的改善并不能达到令人满意的效果。手术治疗的方式主要为周围神经减压术[10]。然而手术治疗在临床上仍存在不同的观点，如损伤神经本身是否需要松解，神经松解的范围是神经外膜还是神经束膜，如何减轻手术后神经缺血再灌注损伤及神经粘连[11]以及术后神经粘连引起的再次疼痛[12]等問题。

水疗联合局部封闭治疗周围神经损伤后顽固性疼痛的作用来源于水疗和封闭治疗两个方面，水疗是一种利用温水进行康复训练的治疗技术[13]，在发达国家已经是一种成熟的治疗技术[14]，在减轻神经疼痛上具有优势[15]。水疗的作用有3点：①水疗可以充分发挥热传导作用和机械力学效应[16]，促进局部软组织的血液循环和淋巴循环，短期内在缓解神经疼痛和改善患者的健康状况方面具有积极作用[17]，水疗对局部组织微循环的促进还能与封闭治疗协同作用，增强局部封闭药物镇痛及营养神经的作用，达到治疗周围神经损伤后顽固性疼痛的效果。②水疗中的金属电极片带有直流电治疗设计，当电流由电极片的一端到达另一端时，会对水中人体局部组织产生电极化，这种局部组织极化可以认为是人体局部组织细胞内外的动态代谢因组织极化后产生退化而引起的暂时性失调。人体通过神经及体液调节对这种暂时失调进行自我防护，刺激神经系统对细胞内外的动态代谢进行重新调节而达到治疗疼痛的目的，直流电还能对末梢感受器产生刺激而引起轴突节段反射作用[18]来直接缓解疼痛。③水中直流电亦可利用水的流动可塑性、水温等特性对受损较深的神经组织进行全方位的治疗，从而加快疼痛组织微循环的建立，促进局部组织血液循环，进一步缓解疼痛[19]。封闭的作用有3个方面：①其中的局麻药物能够直接到达病变炎症区域，从而促进局部血液、淋巴循环，改善神经根的缺氧、瘀血状态，阻断炎症介质的刺激，减轻局部神经水肿[20]和无菌性炎症反应，进而起到疼痛的辅助治疗作用[21]，阻断痛觉的恶性循环;②其中的糖皮质激素能延长局麻药的阻滞时间，减轻局部的无菌性炎症，软化瘢痕组织，减轻瘢痕组织对周围神经的压迫，并降低局部组织毛细血管壁的通透性，改善疼痛组织局部微循环[22];加快疼痛组织疼痛介质代谢而缓解神经疼痛;③其中甲钴胺注射液是维生素B12在人体内的活性成分之一，其作为一种内源性辅酶B12参与包括一碳单位循环在内的机体多种代谢反应[23]，可以促进叶酸的利用、核酸的代谢和蛋白质的合成[24]，其外周镇痛的作用机制是抑制神经退变，促进神经突触的再生，通过维持有鞘神经纤维正常结构的功能来实现[25]。上述药物联合作用于疼痛部位，协同作用，缓解周围神经损伤后顽固性疼痛的效果令人满意。

综上所述，水疗联合局部封闭治疗可有效缓解常见周围神经损伤后顽固疼痛，且患者安全性好，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 田德虎. 周围神经损伤与康复[J]. 中国康复医学杂志，2007，22（2）： 99.

[2] 沈永锋，俞文华，杜权，等. 神经性疼痛的诊断和评估[J].中国现代医生，2016，54（18）：164-168.

[3] 傅晨，杨成勇，陈群，等. 周围神经损伤的外科处理[J]. 亚洲外科手术病例研究，2014，3（3）：11-16.

[4] Dias JM，Cisneros L，Dias R，et al. Hydrotherapy improves pain and function in older women with knee osteoarthritis： A randomized controlled trial[J]. Braz J Phys Ther，2017，21（6）：449-456.

[5] 顾玉东. 提高周围神经损伤的诊治水平[J]. 中华创伤骨科杂志，2003，5（1）：1-4.

[6] 刘先国. 外周神经损伤引起病理性疼痛的机制[J]. 中山大学学报（医学科学版），2009，30（6）：641-644，651.

[7] 李宣，屈泽，吴秀英，等. 周围神经损伤后疼痛和感觉异常的临床治疗[J]. 中国临床康复，2005，9（41）：39，42.

[8] Hall J，Bisson D，O'Hare P. The physiology of immersion[J].Physiotherapy，1990，76（9）：517-521.

[9] 高鹏，周中，黄海涛. 中医治疗周围神经损伤的研究进展[J]. 现代中西医结合杂志，2018，27（1）：111-114.

[10] 神经病理性疼痛诊疗专家组.周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2020，26（5）：321-328.

[11] 田振峰，李洁冰，张帅，等. 加速康复理念用于腕管综合征正中神经卡压慢性损伤中的效果及对神经肌电图和日常生活能力的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2020，29（10）：1031-1034，1039.

[12] Crosio A，Valdatta L，Cherubino M，et al. A simple and reliable method to perform biomechanical evaluation of postoperative nerve adhesions[J]. Journal of Neuroscience Methods，2014，233：73-77.

[13] 张艳平，杨崇选，朱丽英，等. 高压氧治疗周围神经损伤的疗效观察[J]. 中国伤残医学，2014，（11）：18-20.

[14] Wilcock IM，Cronin JB，Hing WA.Water immersion：Does it enhance recovery from exercise[J]. Int J Sports Physiol Perform，2006，1（3）：195-206.

[15] Cuesta-Vargas AI，García-Romero JC，Arroyo-Morales M，et al. Exercise，manual therapy，and education with or without high-intensity deep-water running for nonspecific chronic low back pain：A pragmatic randomized controlled trial[J]. Am J Phys Med Rehabil，2011，90（7）：526-534，535-538.

[16] 孙增春，何成奇. 水疗在运动系统疾病中的应用进展[J].华西医学，2013，28（10）：1638-1640.

[17] Al-Qubaeissy KY，Fatoye FA，Goodwin PC，et al.The effectiveness of hydrotherapy in the management of rheumatoid arthritis：A systematic reviw[J]. Musculoske letal Care，2013，11（1）：3-18.

[18] 马玉英， 赵永芬. 音频电药物透入与中药直流电导入治疗腰腿痛疗效观察[J]. 现代康复，2001，（16）： 115.

[19] 李玉龙. 低频调制中频电水浴方法对踝部骨折后遗症状的46例疗效观察[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版），2013，（25）：122-123.

[20] Owen R，Mcanany SJ，Zebala LP. PROMIS physical function and pain correlation with ODI and VAS in the surgical lumbar disc herniation patient porpulation[J]. Spine Journal，2017，17（10）：S268-S269.

[21] 高锋，孟明梁. 针刺联合局部封闭治疗手指残端修整术后非神经瘤性残端痛[J]. 中医正骨，2016，28（8）：61-62.

[22] 王宝剑，高景华，高春雨，等. 针刀筋膜松解术联合局部封闭治疗腰3横突综合征临床研究[J].浙江中医药大学学报，2020，44（3）：283-285，296.

[23] 黄承夸，苏国生，韦文，等.甲钴胺联合神经生长因子治疗周围神经损伤的技术创新与应用[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（21）：87-89.

[24] Bin-Bin L. Effect of α-lipoic acid and mecobalamin on the treatment of type 2 diabetic peripheral neuropathy and its effect on nerve conduction velocity in patients[J]. Systems Medicine，2019，4（6）：72-74.

[25] 胡伊樂，杨为民，涂心明. 维生素B12对疼痛的抑制作用[J]. 河南科技大学学报：医学版，2014，（3）：175-176.

（收稿日期：2020-05-18）