超声引导下胸部神经阻滞在乳腺癌改良根治术后多模式镇痛中的临床价值分析

邱柳基 陈裕强 徐 瑶 罗德兴

广东省惠州市中心人民医院麻醉科 516001

乳腺癌是女性群体中常见的恶性肿瘤疾病，该疾病会严重影响患者的生活质量及生命健康，因此一旦确诊必须及时给予患者实施科学有效的治疗[1]。在乳腺癌的治疗上，临床中常行手术治疗的方法，主要手术方式为乳腺癌改良根治术，采用该方法可在一定程度上治疗患者疾病。然而因为改良根治术的切口较广，患者在术后常常会出现疼痛情况，所以在术后需予以患者有效的镇痛[2]。术后镇痛的方法上，多项研究结果表明行外周神经阻滞有良好的镇痛效果，但是该模式却容易引起神经损伤。最近几年，临床中逐渐发现，采取经胸部神经阻滞对乳腺癌的术后镇痛效果显著，且借助超声的引导，还可使镇痛更具针对性。本文中，具体探讨了在乳腺癌根治术后的多模式镇痛中，采取超声引导下PECS阻滞的镇痛效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年5月—2018年10月本院收治的100例择期行乳腺癌改良根治术患者为观察对象。纳入标准：(1)所有患者均经病理学检查、CT检查确诊[3]；(2)患者均无手术禁忌证；(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并心肺功能不全的患者；(2)合并慢性感染及血液系统疾病的患者；(3)对镇静镇痛药物存在使用禁忌的患者。按照随机数字表法分成以下两组：观察组50例，年龄33～56岁，平均年龄(43.2±2.7)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级20例。对照组50例，年龄34～55岁，平均年龄(42.9±2.8)岁；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级22例。对比两组患者的一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均在体征稳定后行乳腺癌改良根治术治疗。基本操作为：入室后均监测患者各项生命体征，为患者开放静脉通道并按照需求补充晶体液，采用便携式超声机及涂抹耦合剂的探头。术中麻醉操作：在麻醉诱导前可预充氧5min，麻醉诱导方案主要为：使用1～2mg咪达唑仑+0.3～0.4μg/kg舒芬太尼+0.15mg/kg阿曲库铵+0.2mg/kg依托咪酯行静脉注射。对照组患者在超声引导下实施肋间神经阻滞麻醉；观察组在超声引导下实施胸部神经阻滞麻醉。肋间神经阻滞操作：嘱咐患者为上侧卧位，腋前线位置置入探头，从头至脚滑动探头，认清肋间情况后于平面内进针，进针位置选择肋骨下缘，针尖到达肋骨下缘肋间内肌、肋间最内肌间后，向其中注射5ml 0.375%的罗哌卡因，此外在第2～6肋，分别在肋间注射5ml 0.375%的罗哌卡因。胸部神经阻滞操作：取仰卧位，暴露术侧皮肤，局部消毒铺巾，将探头上套上无菌护套。医师手持超声探头，置于锁骨外侧1/3处的下方，朝外下方位置移动，显示肌肉具体情况后，于距离探头1～2cm的位置进针，确定进针位置合理且回抽无血后，注入20ml 0.375%的罗哌卡因，同时在胸大肌、胸小肌的间隙位置注射10ml 0.375%的罗哌卡因。两组患者术中均予以机械通气，术中维持麻醉方案：4～6mg/kg丙泊酚+0.1～0.3μg/(kg·min)瑞芬太尼+0.4μg/(kg·h)右美托咪定行微量泵注射。术毕为患者注射2mg托烷司琼；如果术后患者视觉模拟评分表(VAS)评分在3分以上可静注50mg氟比洛芬酯进行镇痛。

1.3 观察指标 (1)术毕即刻、术后2h、术后4h及术后12h均用VAS评价患者疼痛程度，分值为0～10分，得分越高表明患者疼痛越严重。(2)统计两组患者术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 VAS评分 术后即刻患者VAS评分较低，而术后2h VAS评分升高，但术后4h、12h评分降低，在各时间点VAS评分上，观察组均要显著低于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组术后患者VAS评分比较分)

2.2 不良反应 术后观察组相关不良反应的发生率明显较对照组低(P<0.05)，详见表2。

3 讨论

表2 两组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

注：两组不良反应总发生率比较，χ2=4.000，P=0.046。

乳腺癌改良根治术是当前临床中大力推广的乳腺癌治疗方式，使用该手术方式可取得良好的治疗效果[4]。在具体行手术治疗的时候，神经阻滞麻醉是其中重要的一个操作环节，在神经阻滞的选择上，以往通常行肋间神经阻滞，原因是该操作比较简单，且麻醉效果比较好。但是肋间神经阻滞的方案却需要实施多次穿刺，并且还需使用大剂量的罗哌卡因，这样增加患者术后相关不良反应的发生率[5]。此外，乳腺癌的术后镇痛也是重要的环节，在术中实施麻醉的时候也需要考虑到术后的镇痛，而肋间神经阻滞的方案却无显著的镇痛效果。

近年来，随着临床中对乳腺癌根治术研究的不断深入，医师渐渐发现采取胸部神经阻滞可取得良好的麻醉及辅助术后镇痛效果[6]。相比传统的肋间神经阻滞操作，胸部神阻滞进针终点选择第3肋骨及前锯肌间，如此可确保局麻药物充分的扩散到胸壁部位，使得术中阻滞更加充分[7]。此外，行胸部神经阻滞的麻醉方案，还可以显著降低罗哌卡因的用量，罗哌卡因是外科手术常用的麻醉药物，常用于硬膜外麻醉，而在药物使用上，常常需要特别注意该药物的用量，因为若大剂量地使用罗哌卡因，可引起较多的不良反应，比如恶心呕吐、低血压、心动过缓以及呼吸困难等，这些不良反应的发生会对患者的生理及心理产生巨大影响，加重患者的术后疼痛，影响患者的舒适度及生活质量[8]。胸部神经阻滞麻醉显著降低术中罗哌卡因的用量，充分表明该麻醉阻滞方式的使用效果显著。本文探讨了超声引导下胸部神经阻滞对乳腺癌患者术后镇痛效果的价值，结果显示在术后各个时间段，观察组疼痛评分要明显低于对照组，该结果表明胸部神经阻滞的麻醉方式对行乳腺癌改良根治术患者的镇痛效果显著。此外在术后恶心呕吐及头晕等不良反应的发生率上，观察组明显低于对照组，该结果也表明采取胸部神经阻滞的麻醉方案安全可靠。

综上所述，对于行乳腺癌根治术的患者，在术中给予患者使用超声引导下经胸部神经阻滞麻醉，可对术后多模式镇痛提供有利的帮助，同时降低患者术后不良反应的发生率，提高患者生活质量，因此值得在临床中大力推广应用。