首发梅杰综合征-眼睑痉挛型1例并文献复习

张 鼎， 贾 妮， 孟 帅， 高 源， 李 焕， 徐金磊

1910年，Meige第一次阐述了特发性眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍综合征。这种综合征多发于30～70岁的女性。是一种以眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍为特征的颅骨肌张力障碍，可伴有面肌、口、颌、舌、咽和颈肌的复杂运动。通常，眼睑痉挛是最早的临床表现，它会在一段时间内扩散到其他颅骨和颅外肌肉[1，2]。本证的共同特点是众所周知的，但其种类繁多，根据其解剖学定位又产生众多名称。如“Breughel综合征”、“Wood综合征”、“眼睑痉挛加症”、“节段性颅肌张力障碍”和“节段性颅颈张力障碍”等。临床研究显示：梅杰综合征是原发性或继发性的，其痉挛原因尚不清楚，原发性震颤、帕金森病和非典型帕金森综合征患者也有此症状，但在长期使用抗精神病药物(氟哌啶醇、氯丙嗪、甲硫哒嗪等)或存在持续性脑功能障碍后，可能会出现继发性本病病变[3]。神经病理性特征与其他的以功能异常和可塑性抑制为特征的局灶性肌张力障碍相似，大多数患者注射肉毒杆菌毒素治疗成功，但深部脑刺激已成为难治性患者的良好治疗选择。本文通过报道我院首发1例梅杰综合征，深部挖掘国内外文献进行总结分析，提高临床医师此病的认识。

1 病历资料

患者，女，46岁，职业：长途货车司机，平素体健，无疫区接触史，无酗酒、吸烟病史，以“因持续性双侧眼肌痉挛伴畏光2 y”为主诉，于2019年9月在我院神经内科一病区住院治疗。患者及家属诉2 y前因长期夜间行车，逐渐先出现眼球发困。现表现：眼球困倦逐渐加重且伴有双侧眼睑下垂、痉挛，有明显的的眼球干涩、畏光怕风等表现，且与体位变化无关。期间否认有呼吸困难、吞咽障碍、肢体偏瘫、眼前黒曚、肢体抽搐、心慌气短等症。既往体质一般，曾于20 y前在当地私人美容院行双眼皮成形术，术后未见不适，否认内科急慢性病史、传染病史及输血史，否认食物、药物过敏史及家族遗传病史。查体：体温 36.8摄氏度，心率 70次/min，呼吸 20次/min，血压90/60 mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，各群浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接及间接对光反射灵敏，集合反射正常，双侧上睑下垂，接近瞳孔钟表截石位10-2点处。双侧额纹、鼻唇沟均对称，伸舌居中，咽反射减弱，双手握力可，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢深浅感觉对称存在，病理反射未引出。

辅助检查：(1)头部MRI提示：双侧侧脑室旁白质区局限性缺血灶。(2)头部MRA提示：未见明显异常。(3)胸部CT提示：右肺上叶钙化结节，双侧腋窝淋巴结轻度增大。(4)心电图提示：窦性心律，电轴不偏，心率70次/分，正常心电图。(5)颈椎DR正侧位提示：颈椎曲度变直，骨质结构未见异常。(6)耳鼻喉内窥镜回报：咽喉黏膜稍充血，舌根两侧淋巴滤泡增生。双侧声带肥厚、前1/3可见对称性小结隆起，声门闭合不良。会厌形态正常、抬举可。双侧扁桃体I度肿大。(7)24 h动态血压监测显示：有效测量数为54次，总数平均压力84/55 mmHg，总压力差为29.2 mmHg；白天(07：00～21：59)有效测量次数36次，平均压力83/54 mmHg，压力差28.7 mmHg；夜间(22：00-06：59)有效测量次数18次，平均压力86/56 mmHg，压力差30.2 mmHg。(8)血气分析：pH 7.46，PaCO2：38 mmHg，PaO2：70 mmHg，K+：3.3 mmol/L，HCO3-：27.0 mmol/L，BE：3.0 mmol/L。(9)生化常规及自身抗体系列等相关检查提示TG仅为1.84，其余均回报阴性结果。(10)吞咽功能测评(洼田饮水实验)：正常。汉密尔顿焦虑评分：12分。汉密尔顿抑郁评分：5分。

结合入院症状，西医初步诊断为：(1)重症肌无力-眼肌型？(2)梅杰综合征？(3)干眼症？(4)低血压？(5)甲状腺功能减退症？(6)贫血？。病程进展：(1)入院治疗后患者情绪稳定，结合24 h动态血压监测、甲功7项、血常规以及贫血三项相关检查，排除低血压、甲状腺功能减退症、贫血等不确定诊断。(2)当时患者自诉常有四肢困倦、频发哈欠等表现，因此，给予检查血气分析，结果回报：pH：7.46，PaCO2：38 mmHg PaO2：70 mmHg，K+3.3 mmol/L，HCO3-：27.0 mmol/L，BE：3.0 mmol/L。口服枸橼酸钾颗粒，3次/d，但主症仍未有明显变化。(3)头颅MRI显示有缺血灶的存在，吞咽功能测评(洼田饮水实验)：正常，给予口服阿司匹林肠溶片对症处理。但患者主症未见消失，眼科会诊后提示有干眼症存在的可能性，后给予贝复舒、施图伦滴眼液滴眼处理，眼睑痉挛等症依旧存在。当时考虑不能排除重症肌无力-眼肌型可能性，书面告知家属病情，征求同意后安排新斯的明实验。(4)实验结果回报：上睑无力积分、上肢疲劳试验提示偏阳性，其余6项指征在经过注射新斯的明注射液60 min内未见阳性表现。实验室检测(AChR抗体滴度)回报未见升高，肌电图检查提示未见明显间隔时间延长，考虑排除重症肌无力-眼肌型的诊断。(5)追问患者既往以及现病史，自诉受过精神惊吓病史后开始病情加重，安静以及睡眠状态下眼睑可正常闭合，未曾出现“晨轻暮重”的主观性感觉，结合入院后胸部CT等相关检查，排除重症肌无力，根据患者临床症状以及排除其他疾病诊断，考虑为梅杰综合征-眼睑痉挛型，口服抗惊厥药物卡马西平片及其他相关药物巴氯芬片后病情稍有改善，但症状反复，且患者在服用卡马西平后出现面部浮肿副作用，考虑给予应用BTX治疗。(6)随之住院时间延长，患者开始产生焦虑情绪，测汉密尔顿焦虑量表评分12分，未服用抗焦虑药物，给予患者精神宣教，加强对疾病认知及理解。同时书面告知患者及家属本病存在的可能性以及后续药物治疗的风险，签署知情同意书。

治疗及预后：给予眼轮匝肌处注射A型肉毒杆菌毒素，采用上睑及下睑肌肉6点注射法：包括上下眼睑中内1/3段交界处；中外1/3段交界处；(此处四点处均距离眼缘3 mm)，外眦部颞侧眼轮匝肌(距离外眦1 cm)，眉弓中央部。以上点注剂量均为2 U。约36 h后眼睑痉挛减轻，自诉眼球干涩、畏光等现象较前明显改善，且患者焦情绪逐渐改善，治疗1 w后自觉症状好转出院。1 m后随访，眼睑频繁痉挛基本缓解。

2 讨 论

梅杰综合征为罕见的神经系统疾病之一，与重症肌无力-眼肌型，格林巴利-颅神经型等为表现的神经系统疾病相似，不易鉴别，确诊困难。重症肌无力(MG)主要累及神经-肌肉接头突触后膜AChR，导致神经递质传输障碍。根据美国重症肌无力协会(MGFA)临床分型，OssermanI型主要累及眼外肌，有上睑下垂和复视，多数MG患者“晨轻暮重”症状明显，休息后未见缓解，合并胸腺疾病，少数MG患者可能会出现甲状腺疾患，低、高频电刺激为阳性指征，肌电图提示间隔时间延长，疲劳试验、新斯的明实验提示阳性。而格林巴利(GBS)它是一类由免疫介导的急性、亚急性发病的神经根周围神经病，临床以多发神经根及周围神经损伤，常为急性、对称性驰缓性肢体瘫痪、腱反射消失、面瘫及颅神经损伤，严重者出现延髓及呼吸肌麻痹，生命垂危，而在生化检查方面以脑脊液中蛋白-细胞分离现象为多见。根据临床神经病学临床分型[4]：(1)单相型；(2)复合型；(3)Miller Fisher综合征；(4)急性全自主神经病；(5)急性感觉多发性神经病；(6)假性肌营养不良；(7)Guillain-Barre综合征-颅神经型；(8)肌纤维颤动型；(9)轴突型。以上分型中(2)～(8)型均为单相型GBS的变异型，其中GBS的颅神经型临床前驱症状多见上呼吸道及胃肠道系统的感染，病变累及运动性颅神经，以双侧周围性面瘫及舌咽神经、迷走神经节最常见，面瘫、复视、吞咽及构音障碍常为对称性，不累及四肢、躯干运动，病程多呈现单相。

而梅杰综合征目前还没有找到一个准确的金标准，眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍2大病理性特征仍为重要的第一手临床指标。其主要临床表现以口颌症状(张口困难、磨牙、下颌张开痉挛、下颌侧偏、嘴唇紧绷)和眼睑痉挛症状(眨眼率增加、无法控制的斜视、畏光)为主。其中眼睑痉挛是早期常见的症状，其特征是无意识的频繁眨眼，可伴有眼睑张开抑制，也常被称为眼睑开放性失用症。但在眼睑痉挛的情况下，它不是真正的失用，而是由于眼轮匝肌跗前部分的不自主收缩或睑提肌的抑制。相关影像学研究显示[5]：眼睑痉挛是一种延伸性疾病，在大脑运动区和非运动区有广泛的病理改变，随着疾病的持续发展，眼睑痉挛可能会引起功能性失明，目前眼睑痉挛的一线疗法仍然是肉毒杆菌毒素注射，截止到现在还没有找起到其相关病因。

而肉毒杆菌毒素的作用是暂时的，需要重复使用。Singh等[6]在最新报道中指出，面肌痉挛的眨眼率升高可能导致润滑功能失调，与眨眼有关的微型创伤本身会导致眼表状态的不确定损伤，并且经过短期BTXA注射液注射后1 w和1 m泪膜破裂时间均上升，而在对泪液功能和眼表形态方面也稍有影响。Pellegrini等[7]在对长期接受肉毒杆菌治疗的面肌痉挛患者眼表状态毒素研究中发现，泪液渗透压和治疗时间之间呈正相关，泪膜破裂时间，施墨(Schirmer)试验，角膜敏感性，角膜染色和OSDI评分方面没有发现任何显着差异(所有P>0.05)。丘脑底核(STN)脑深部电刺激(DBS)是治疗Meige综合征的有效方法，但其疗效及后续生活质量问题从未得到证实，为临床一线治疗上一大诟病。Yao等[8]在最新研究中积累了大量证据证实，STN-DBS是治疗梅杰综合征患者的最佳方法，丘脑底背外侧核是治疗梅杰综合征的最佳靶点。指出临床症状活跃的接触者，解剖位置于丘脑底核内(与外部相比)，则可以获得更高的临床改善，激活组织体积与丘脑底核的重叠可以得到36%的临床疗效。在短期随访中，大多数患者病情迅速好转，DBS治疗使患者受益匪浅，BFMDRS评分较术前明显降低(68.2%，P<0.001)。并且在最后一次随访研究中发现，患者的生活质量与基线相比有统计学意义的改善(P<0.05)。从而又给我们在刺激部位的位置与临床收益上创造一个新的研究空间。

相关研究显示[9]，梅杰综合征的人群发病率仅为0.00016%，且女性发病率明显高于男性，而对于本病的相关治疗已经成为国内外学者研究的重点。事实证明[10，11]，肉毒杆菌注射液已经有极大希望的治疗手段，而国内外近年来研究方向多是在治疗耐药性、附近肌肉无力、吞咽困难、构音障碍恶化等方面做一实践性研究，同时STN-DBS刺激更是一种有效的治疗选择，电极的放置应进行示意性规划。因此，在此疾病的认识和治疗手段方面值得广大医学同道学习及深入研究。