诊疗让病人受伤害更小

文/邓勇斌 王智彪 汪 炼

“诊疗让病人受伤害更小”是微无创医学基本内涵，是医学发展的大趋势。从医学历史发展来看，我们医学经历了从大创、巨创到微创、无创的发展路径。

中医老祖宗们提出的“扶正祛邪”就是这种现代理念的开端。邪气与正气相遇、形成不同的症候，是在《黄帝内经》中奠立的1。“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”可见扶助培补正气、祛除邪气乃是治病的最重要原则，《素问》被认为是中医扶正祛邪理论的起源。正邪消长盛衰是影响疾病趋向和转归的重要因素。“扶正”与“祛邪”时，多大的力度才能达到治疗效果也是临床上必须准确掌握的。“扶正”达到一定程度时才能达到“正盛”，“祛邪”达到一定程度时才能使“邪去”2。中医认为致病的原因虽在于邪，发病的关键却在于正，由此扶助正气，祛除邪气，促使疾病向痊愈方向转化，方能达到治病的目的3。

随着科学技术的进步，西医的传入，由于西医学的严密论证过程天然带有对疾病认识更客观的指标，逐渐在医学领域占据更重要的地位。西方医学是建立在以希波克拉底为主的医学及哲学思想上发展而来。《希波克拉底文集》是现存最早的对各种疾病和症状的起因进行理性解释的著作。

病人入院后，询问病史，体格检查已经成为住院医生的常规流程。生命体征是必不可少，也是病历写作中的必备环节，是非常重要的基础诊断指标。医学诊断的发展，每一项指标的诞生，不仅凝聚着医生的智慧，还有病人的贡献。诊断和治疗不仅仅是带来愉悦，也会带来伤害，这是我们医学至今都需要面对的问题。肿瘤的病理诊断是对肿瘤疾病性质，治疗方案制定非常重要的指标，细针穿刺细胞学检查（FNAC）是肿块诊断的重要手段，但沿针迹播种一直是一个令人担忧的问题4。

在一项CT引导下经胸肺活检的并发症发生率的荟萃分析中发现，粗针活检和细针穿刺活检（FNA）合并总并发症发生率分别为38.8%和24.0%。主要并发症发生率分别为5.7%和4.4%。轻微并发症包括气胸、肺出血和暂时性咯血。主要并发症包括需要干预的气胸、血胸、空气栓塞、针道播种和死亡5。

治疗好一个疾病是医患的正常诉求，但治疗并不都是获益，治疗附带的伤害一直是我们医学的伴随者。拿我们人体的血液来讲，大家都知道这很重要，失血过多会导致死亡。战争中，由于直接击中目标导致的死亡并不是最高的，而击中目标后带来的次生伤害导致目标死亡的比例更高，其中很重要的就是失血，如果失血超过血液总量的30%，将危及生命，而如果能够快速输血，是能够大大降低死亡率的，所以战争中我们医务兵是非常重要的、确保部队战斗力的人员。输血的发展，是从野蛮、鲁莽，到今天的科学、实用的。1406年，罗马教皇因诺森七世病危，医生们束手无策，于是一位叫卡鲁达斯的意大利医生，割开了3个男孩的血管，将血液注入教皇血管内，人们立即发现，教皇的脉搏加快，呼吸急促，并出现胸闷、窒息，并很快死去。作为现在的我们知道，教皇的直接死因就是异体输血。虽然人体间第一次输血以失败告终，但却开启了这一领域的探索。虽然探索之路艰辛困难，经历了从动物血输注到人体，先成功后失败的历程，但在血型最终被发现后，成功解决了输血的难题6。输血的发展历史，其实也是践行我们医学诊疗让病人受伤害更小的理念。

现代肿瘤的治疗，放化疗是非常重要的治疗手段。但以宫颈癌治疗为例，在早期宫颈癌根治术后RCT的荟萃分析表明，接受放射治疗的妇女与未接受进一步治疗的妇女在5年生存率无显着差异。接受放射治疗的妇女在5年时疾病进展的风险显著较低。与不进行进一步治疗相比，放射线可降低疾病进展的风险，但几乎没有证据表明其可以改善IB期宫颈癌的总体生存率7。我们对肿瘤生存率关注多，对不太重要的副作用关注很少，对性功能的打击，我们似乎并不关注，并被认为是治疗效果的次要指标8。的确，命都没了，还需要生活质量吗？但这不应该是我们医学的样子。

化学疗法和靶向药物的心脏毒性作用在肿瘤治疗领域无处不在且具有挑战性。缺血、高血压、心肌病和心律不齐并发症的广泛毒性可能对临床医生治疗癌症患者提出重大挑战。如果错过了心脏毒性并发症的早期诊断和干预措施，可能会导致计划治疗的延迟或取消，这不仅可能导致心脏毒性并发症，而且还会导致癌症发展，最终可能导致死亡9。

放疗在给肿瘤性疾病带来新的治疗改变的同时，让肿瘤病人的生存期大大延长，但同时，放射通路的损伤，器官的副损伤，骨骼坏死10，血管的改变，淋巴系统、血液系统的改变等是不能完全消除的严重并发症，足以严重影响病人的生活质量，在轻、小,甚至无并发症的道路上，我们医疗界的道路还任重道远，但应该成为我们的追求。

诊断、治疗能带来伤害，但我们也不能因此就妄自菲薄，裹足不前。治疗带来的获益，足以让我们医疗界自豪立足。前辈们的探索精神，我们还是应该继承和发展，但需要让我们的医疗变得越来越有温度，仁性诊疗，让病人受伤害更小。

“诊疗让病人受伤害更小”是微无创的核心理念，是医学发展的大趋势。诊断方式的进步历经波澜，中医“望闻问切”一直是其核心诊断方法，在西医中，诊断技术的进步与科学技术的进步息息相关。体温计的发明、听诊器的由来、血压的测定、心电图机、X射线的发现、超声波的发现应用、CT机的发明、磁共振成像技术的出现，都是体外对体内疾病发现的武器，使疾病认知和医学发展从蛮荒走向文明，由模糊变得清晰。

以一个腹部包块的诊断为例，没有有效检查手段的时候，需要采取“剖腹探查”的手段，就是把肚子划开，然后看到具体的肿块，最后确诊。至于能不能把肿块有效切除，在打开肚子之前，我们并不知道，这听起来就不是一个有温度的方式，但这种方法却是我们在腹部包块疾病的诊疗中很常用的一种方式。当然，由于超声技术的出现、CT技术的应用、磁共振成像的发明，现在我们肯定不会采用这种方式了，我们会在选择手术治疗之前，利用超声，利用CT，利用MRI对肿块大小、位置、边界和周围组织的关系等，做到足够明晰，再选择合适的手段予以处理，这样的诊疗，才是现在我们采取的方式，也是医学文明发展的体现。

此外，让医学文明大大发展的另外一项技术，则不得不提，甚至，现在如果我们的外科医生，不掌握这项技术，都不好意思说是外科医生，这就是内窥镜技术。现在，内窥镜不但用于诊断，更多的还用于治疗。

内窥镜的出现，不但在诊断上对疾病的明确起到了很大的作用，关键是在治疗上，也让既往的大创伤手术，走向了微创化。内窥镜能够走到今天，可以说经历了太多艰辛，实属不易。其实早在希波克拉底时期，他就曾经描述过一种直肠诊视器，这可能是用来窥视人体内部器官最原始的工具了。在意大利的庞贝古城遗址也有发现最早的对阴道、宫颈的“诊视器”。在19世纪，德国人博泽尼以烛光为光源，用一根简单的管子，观察膀胱和直肠内部。这种思路给了后人极大的启发。因此，他被誉为发明内窥镜的第一人。法国外科医生德索缪克斯（DeSormeaux）受博泽尼启发，发明了世界上最早的膀胱镜，因此，德索缪克斯被誉为“内窥镜之父”。膀胱镜的发明和应用，对于临床医学的发展具有重要意义。借此原理，各种各样的内窥镜在之后被发明和应用。微创外科治疗技术的发展，是以内窥镜的应用为前提的。腹腔镜技术从1901年就已在俄罗斯被应用，但那时，主要被用来做检查。1901年，俄罗斯彼得堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口，插入窥阴器到腹腔内，用头镜将光线反射进入腹腔，对腹腔进行检查。1986年Cuschieri开始作腹腔镜胆囊切除术的动物实验，并于1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了一例实验动物用腹腔镜施行胆囊切除术获得成功，之后该技术于1989年应用于临床，一举轰动了世界。1991年2月，荀祖武完成我国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是我国第一例腹腔镜外科手术。1993年，第二军医大学刘彦教授进行了国内第1例子宫切除术，并率先进行巨大卵巢肿瘤切除、休克性宫外孕、重度子宫内异症等腹腔镜下手术6。此后，腹腔镜技术得到了广泛的开展，治疗疾病的范围也逐渐扩大。在早期，腔镜技术很少应用于恶性肿瘤的治疗，而现在，则成为一种时尚。

“诊疗让受伤害更小”是我们医学发展的必然要求，也是我们医生们存在的最高价值，虽然平时工作中可能没有刻意去背诵，但我们的医疗行为和医疗技术均是朝着这个方向不断发展。内窥镜技术让医学治疗由大创走向了微创，无创治疗是医学追求的极致，高强度聚焦超声是走向无创治疗的一小步，每一步医学的发展，都凝聚了科研人员和医务人员的心血，希望学生们能够在这条道路上走得更远，为我们的患者带来更好的医疗文明，让我们的医学变得更可爱，更温柔。