《A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring:the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference(SIBICC)》解读

高国一

作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科 上海市颅脑创伤研究所，Email：gao3@sina.com

【Abstract】 In 2019, after Delphi consultation and on-site discussion, the international expert team formed an international consensus on the management algorithm of traumatic brain injury (TBI) patients with intracranial pressure (ICP) monitoring. The consensus aims to guide the implementation of reasonable tiered clinical treatment for patients with TBI who only underwent ICP monitoring. In this paper, the consensus involved in the tiered management process of intracranial hypertension monitoring and the judgment process of withdrawing ICP monitoring and sedation holiday were interpreted, in order to introduce the progress in the field of TBI to the readers.

【Key words】 Brain injuries, traumatic； Intracranial pressure； Guidelines； Review

2016 年，美国脑外伤基金会（BTF）发布第四版《重型颅脑创伤救治指南》［1］。该指南在结论的形成过程中，采用了严格的方法学路径，并排除了大量低质量的临床研究，将1996-2006 年自第一版至第三版《重型颅脑创伤救治指南》中近70%的建议剔除或降级。这种指南制定方法虽提高了循证医学的证据等级，但限制了指南的临床实践相关程度，尤其是对工作流程的省略，限制了其临床应用价值。2018-2019 年，由著名颅脑创伤专家Randall M Chesnut 等发起，全球42 名颅脑创伤领域专家共同参与完成的“A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring：the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference”（以下简称“共识”），发表于2019 年的Intensive Care Med［2］。最新“共识”的形成基于Delphi 方法，包括8 次反复调查和1 次现场讨论，总结出“三阶梯颅内压管理流程”共18项颅脑创伤相关颅内高压的基本干预措施。笔者有幸受邀参与了“共识”编撰的全过程。

一、主要内容

“共识”首先提出了专家一致认定的、不宜纳入颅内压管理流程中的治疗措施，包括非快速连续静脉团注甘露醇；定时（每4 ～6 小时）高渗治疗；腰椎穿刺脑脊液引流术；应用呋塞米（速尿）；常规应用激素；常规应用＜35 ℃的低温治疗；大剂量丙泊酚达暴发抑制；常规将二氧化碳分压（PaCO2）降至＜30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；将 PaCO2降至 ＜ 30 mm Hg 且无相关监测；常规将脑灌注压（CPP）升至＞90 mm Hg。由于上述10 项治疗措施并无有效的证据支持，故“共识”将其排除在颅内压管理流程之外。

“共识”将颅内压管理流程分为 0 ～ 3 级。（1）“零级管理”：“共识”提出的“零级管理”应采取的措施，包括收入神经重症监护病房；气管插管和机械通气；连续评估神经系统症状与体征以及瞳孔对光反射；床头抬高30°～45°；有疼痛迹象者采取不以降低颅内压为目的的镇痛治疗；施行不以降低颅内压为目的的预防烦躁、人机对抗等镇静治疗；控制体温防止发热；测量核心体温，核心体温＞38 ℃者需予治疗；无合并症的患者输血阈值为血红蛋白70 g/L；默认的脑灌注压最低目标为60 mm Hg；预防性抗癫治疗疗程仅1 周；预防低钠血症；优化头部静脉回流，保持头部正中位、颈围宽松；连续有创性动脉血压监测，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）94%～100%。推荐措施包括，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）监测；中心静脉置管。（2）“一级管理”：“共识”建议的“一级管理”措施，包括维持PaCO2于正常参考值下限（35 ～ 38 mm Hg）；维持脑灌注压于60 ～ 70 mm Hg；间歇性静脉团注高渗溶液，包括静脉滴注甘露醇（0.25 ～1.00 g/kg）或高渗盐水；增加镇痛药和镇静药以降低颅内压；若已经施行侧脑室穿刺置管，则引流脑脊液，若未行脑室外引流术者，则考虑留置脑室外引流管以引流脑脊液；考虑脑电监测。（3）“二级管理”：“共识”建议的“二级管理”措施，包括对确定需要行镇静治疗的患者静脉滴注肌肉松弛剂；轻度低碳酸血症（维持PaCO2于32 ～35 mm Hg）；通过平均动脉压（MAP）激发试验评估脑血流自动调节（CA）能力并指导平均动脉压和脑灌注压的个体化设定，若脑血流自动调节能力良好，可通过扩容、缩血管药和（或）阿托品提高脑灌注压，从而降低颅内压。（4）“三级管理”：“共识”建议的“三级管理”措施，包括静脉滴注苯巴比妥或硫喷妥钠以控制颅内压；再次行去骨瓣减压术；进行积极地降温措施以维持亚低温（35 ～36 ℃）状态。

二、颅内压管理流程各级措施的应用原则

“共识”对分级治疗之间的处理方案给出了原则性的指导意见，即对于采取分级治疗措施的患者，以及病情恶化需接受高级别治疗措施的患者，在实施具体干预措施之前需进行以下处理：首先，行头部CT 检查以评估手术指征；其次，评估导致颅内压增高的颅外因素，同时由于不同医疗体系下的工作流程不同，建议积极征求神经外科医师或神经重症科医师的治疗意见和建议后，再采取高级别治疗措施。

“共识”对病情恶化给出了客观评定标准，即与前次查体相比，Glasgow 昏迷量表（GCS）评分自发性下降≥1 分，出现新发瞳孔对光反射减弱；出现新发双侧瞳孔不对称或双侧瞳孔散大；出现新发局部运动障碍；出现脑疝症状或Cushing 三联征。引起病情恶化的原因有颅内病灶扩大、脑水肿形成、颅内压增高，并发脑卒中事件，电解质或其他代谢紊乱，以及出现其他并发症、药物不良作用、肝肾功能障碍、低血压、癫发作、低氧血症，中枢神经系统感染、全身感染或脓毒血症，药物戒断反应，脱水，发热或低体温，一旦出现病情恶化，需认真评估原因并进行相应处理。病情恶化时，若怀疑脑疝形成，应尽快行气管插管呼吸机辅助通气、过度通气、静脉团注高渗溶液，并紧急进行影像学检查，迅速提高治疗强度。

“共识”对分级治疗原则也进行了总结，即尽可能采取低级别治疗措施；同级别治疗不分先后次序；升级治疗无需完成该级别中的所有治疗措施；可越级别治疗。“共识”廓清了既往对“阶梯治疗”的一些理解误区，更符合临床实践要求。

三、镇静治疗与颅内压监测的停撤

在“共识”的编撰过程中，专家团还对接受二级或三级颅内压管理患者镇静治疗和颅内压监测的停撤时机进行了讨论，并在“共识”中通过热图展示了专家团的咨询结果。“共识”指出：关于每日唤醒时机，可根据颅内压稳定时间、影像学提示的颅内病变程度和GCS 量表之运动评分等项指标进行综合判断；关于颅内压监测的停止时机，亦可根据颅内压稳定时间、影像学提示的颅内病变程度和GCS量表之运动评分等项指标进行综合判断。

四、共识的优势、局限性和应用价值

颅内压增高导致的脑灌注压降低，是颅脑创伤引起继发性脑损伤的重要原因，颅内压和脑灌注压监测和管理成为颅脑创伤临床管理的基石。美国脑外伤基金会公布的《重型颅脑创伤救治指南》一直被认为是治疗的“金标准”，但第四版指南并未延续这一特质，从而激发了全球范围内对重型颅脑创伤机制体系进行评估和推荐的热情。“共识”正是基于这一背景应运而生。

“共识”强调了不应采纳的治疗措施，是其独特之处。如前所述，共有10 项治疗措施被归于“不应采纳”条目。对于临床治疗危险性高且获益不明显的措施，予以摒弃是明智的，这一举措比简单采纳临床可用治疗措施要重要得多。“共识”还同时强调了临床医师根据经验判断患者病情加重或恶化的重要性，以及应根据临床症状与体征提高治疗强度，从而澄清了既往“阶梯治疗”概念可能带来的误导；尤其是强调了各级别内治疗措施的权重是相同的，同时指出无需完成本级别内所有治疗措施再提升治疗级别。这些有利于实践操作的特征赋予了“共识”更强大的临床指导价值［3］。

值得注意的是，“共识”推荐的治疗措施均是目前重型颅脑创伤的常规治疗手段，并未提出新的治疗措施或方法；“共识”也未提及治疗措施的潜在风险，因此，临床医师在采取高级别治疗措施的同时，应注意监测和控制治疗相关并发症，例如评估脑血流自动调节能力时，升高平均动脉压可能导致出血性并发症或影响循环功能，因此应由有经验的专业人员对结果进行解读；“共识”给出的建议仅基于现有的循证医学证据背景，而推荐意见则不要求全体专家团同意，亦有部分治疗方法因得不到足够的专家推荐而未纳入其中。

我国颅脑创伤病例数较多，重型颅脑创伤病例的构成仍以中青壮年居多，因此，积极救治重型颅脑创伤患者具有重要临床意义，合理解读并实施“共识”提出的“三阶梯颅内压管理流程”，对规范和完善我国现有的颅脑创伤救治流程具有极大的帮助。但是，我们也必须认识到，国内各医疗中心的救治流程、设备配置、人员级别和经验存在一定差异，因此不能生搬硬套“共识”内容，在重型颅脑创伤救治和颅内压管理中做到“扬长避短、趋利避害”至关重要。目前需鼓励更多的医疗机构积极尝试实施颅内压监测，通过客观数据的分析有助于判断病情、调整治疗方案，从而改善患者预后［4］。因此，颅内压监测和管理需发挥技术措施的优势且应避免产生各种治疗相关并发症，同时逐步探索符合我国国情的重型颅脑创伤救治，以及颅内压监测和管理的技术规范和适宜方案［5］。

利益冲突无