新冠肺炎非疫区复工复产下中西医结合医院普外科诊疗策略

杜金柱，高允海，秦 晔，尹宝亮，王兴阳，朴明姬，高才植，许 斌

2019年12月，我国湖北省武汉市集中爆发了新型冠状病毒肺炎[1-2]，目前全国疫情控制良好，根据国家分区分级精准防控，非疫区多位于中低风险区，防控任务“内防扩散，外防输入”。目前非疫区复工复产带来人员流动性增大，国外输入风险增加趋势，中西医结合医院普外科医务人员应掌握新冠肺炎（novelcoronavirus pneumonia，NCP）最新流行病学特点及临床表现知识，针对需住院手术患者，入院流程应在充分流调结合辅助检查基础上，必要时行NCP核酸抗体检测，收入病房，制定有效的防护措施，合理有序地开展各类手术。对于疑似或确诊感染NCP合并普外科疾病患者，采用中西医结合治疗策略使急症变择期手术，术前术后应用中医中药治疗做到快速康复，充分发挥我国中西医结合治疗普外科疾病的优势。

1 新型冠状病毒肺炎现状

1.1 新型冠状病毒肺炎概述 2019新型冠状病毒（2019-nCoV）是已知可致人类呼吸系统感染的第7种冠状病毒，2020年1月12日，世界卫生组织（WHO）正式将这一病毒命名为2019-nCoV[3]。中国国家卫生健康委将2019-nCoV引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎，简称NCP。NCP潜伏期1～14 d，多数为3～7 d。人群普遍易感。传染源主要是2019-nCoV感染的患者，无症状2019-nCoV感染者也可能成为传染源，传播途径主要有：（1）经呼吸道飞沫传播；（2）密切接触；（3）密闭环境气溶胶；（4）其他尚不明确途径[4-5]。NCP临床表现不具特异性，典型的以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有消化道等症状需与外科腹痛鉴别，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克及多器官功能衰竭等。实验室检查：发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。病原学检查：新型冠状病毒核酸阳性。NCP已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。截至2020年3月5日，我国境内共确诊23784例NCP，其中3042例死亡，累计境外输入确诊36例[6]，早期病死率2.1%[7]。

1.2 医务人员感染情况 疫情期间发生严重的医务人员感染，共有3019名医务人员感染2019-nCoV[8]。湖北除武汉外的其他地区394例（占23.3%），全国其他30个省（区/市）214例(12.7%)。来自武汉大学中南医院的一篇回顾性临床研究指出，医护人员感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）[9]。NCP给外科医护人员和住院患者造成严重威胁。在此疫情之下，中西医结合医院普通外科医生应掌握NCP的流行病学和临床特点，了解NCP可能引起的消化道和腹部症状[5]，避免误诊漏诊。应严格遵照当地卫生行政主管部门或医疗机构的相关防护规定要求在排查和防控NCP的基础上，合理有序开展救治患者，充分保证人民健康。

2 患者门诊入院途径及门诊防护

2.1 门诊诊室要求及防护

2.1.1 管控措施 严格进行人员管控，进入候诊区只能是患者本人，非必要时家属不得入内，减少人员聚集。

2.1.2 检测体温及录入个人信息 导诊先对患者测量体温及生命体征，填在挂号单上，并签好承诺书，留备身份证号码、地址及联系电话。

2.1.3 医护防护措施 接诊时，一室一患，出诊医师一级防护[10]、必要时戴护目镜（因查看舌苔防止飞沫），注意手卫生，保持医患距离大于1 m，根据病情轻重缓急，合理有序，严格掌握收治标准。

2.1.4 其他事项 诊室应做到定时通风及消毒，出诊医师每日健康上报制度；应提倡互联网网上医院应用，远程诊疗，中药煎剂快递业务，避免不必要人员聚集接触感染；如有疫区人员来院，应出示医疗机构或社区的隔离或健康证明，或7日内NCP核酸抗体检测阴性报告。

2.2 门诊就诊及住院流程 患者门诊就诊是防控的起点，应做到全流程防控，建立一套完整筛查机制，分诊护士对就诊患者严格执行当地卫生机构制定的分诊制度。患者就诊前，扫描电子健康码情况显示来自低风险（绿色）、中风险（黄色）、高风险地区（红色），先于预检分诊体温筛查，不发热者及绿色健康码，经填写“四无”保证书后，进入门诊就诊流程，发热及红黄色健康码患者应于发热门诊就诊，排除NCP后，再转回普外科门诊继续诊疗，绝不能因为疫情防控影响日常医疗服务，同时按照门诊诊室要求做好宣教。

对于需要住院患者，应严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第六版）》诊断标准初步评估病情，在完善入院NCP排除检查基础上，完成收入院工作。具体流程如图1。

3 中西医结合医院围手术期准备病房设置

医护人员要求通过面授、微信平台等方式组织全科人员培训NCP相关知识，熟悉防护用品穿脱，各种应急流程的掌握，按照一级防护要求穿戴上岗[10]。采取因地制宜的方法设置隔离病房的区域，“遵循下风位置、电梯就近、病房端头、远离普通病区”的原则，连接各房间的通道地面以醒目箭头注明行走方向，医护人员通道与患者通道尽量分开，实行单循环，避免走“回头路”，防止交叉污染。如条件允许的前提下，建议在通道之间加用屏风或挡墙，以形成阻止交叉感染的物理屏障。患者办理住院后，应合理安排床位，中低风险地区尽量新入一人一病室。入院病历个人史书写应增加NCP流行病学史内容；做好宣教，嘱患者和陪床家属佩戴一次性医用口罩或外科口罩，避免与其他患者和家属近距离接触[11]。应争取一人一固定陪护，发放陪护证，按证进出病室，病情特殊确实需增加陪护人员和必要探视，科室做好登记并上报上级医疗、护理主管部门备案。患者住院一周后无NCP表现，可合并2人病房，保持床间距大于1 m。病房和医务人员办公生活区域应保持室内空气流通，每日自然通风2～3次，每次30 min，在密闭空间或无人条件可用紫外线、汽化机器对空气进行消毒，做好随时消毒工作,患者出院后须进行终末消毒[12]。

4 手术时机、手术方式及术后发热处理

4.1 手术时机 由于大量的医疗资源，响应号召都投入支援抗疫及发热门诊一线，这对各级医疗机构在施行各类手术时有相当的制约，在此严峻形势下，中西医结合医院普外科医生更要有责任担当，迎难而上，此时，外科医生要严格把握手术指征和手术时机，首先抢救急危重症患者，亟需手术患者优先，其次是限期手术，最后是择期手术。对于择期手术因医疗资源紧张，无法满足住院手术者，如慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、浆细胞性乳腺炎等，可以利用中西医结合治疗优势，辨证分型口服中药治疗，改善患者临床症状，解决病痛，为患者治疗提供解决方案。对于急危重症确实需要手术，术前无法排除NCP者，但病毒病原学检测于非疫区需要一定程序、一定时间，依靠病毒核酸检测排除NCP是不现实的。因此，结合术前肺部CT，所有的NCP患者肺部CT都会呈现片状阴影或毛玻璃样改变[5]，可行三级防护手术[13]。

4.2 手术方式 应充分发挥中西医结合治疗运用最优的治疗方法，手术方式应按常规选择最优术式，决不能因疫情当前拖延手术，放弃微创治疗，造成患者疾病困扰。应该发挥中西医结合在治疗普外科疾病中的优势，应用快速康复理念[14]，实现患者早日康复。

4.3 术后发热处置 若病房住院患者体温＞37.3 ℃，按发热处置流程，流程见图2。常见术后发热分感染性及非感染性发热，术后3 d内出现午后体温升高，体温常＜37.3 ℃，数日内可自行恢复，属于非感染性；若发热伴伤口红、肿、热、痛等症状，要及时换药，注意引流通畅，必要时行切口分泌物、穿刺物细菌培养和药敏试验，根据检查结果进行抗生素治疗，静脉注射血必净。中医认为非感染性发热属于内伤发热，病机属于术后气血亏虚，脏腑功能失调引起，治疗应根据辩证[15-16]，气血两虚，给予人参养荣汤；阴虚，给予秦艽鳖甲汤；瘀血内阻，给予血府逐瘀汤。

5 NCP及疑似患者的处置原则

5.1 非手术处理 NCP患者都存在不同程度肺部炎症病变，呼吸功能受损，轻型和普通型尚可以耐受较大型手术，但手术风险性增高，重型危重型已发生肺功能衰竭，无法耐受大手术，如何避免手术及麻醉造成肺部进一步损伤，应全面评估患者手术获益和NCP进展之间的利弊，综合相关共识，笔者建议早期应用中西医结合治疗，待患者病情稳定，肺部功能恢复，再择期行手术治疗，变急诊为择期，降低手术风险，同时也为手术准备条件。综合目前疫区文献报道，NCP合并急性阑尾炎、急性胆囊炎等普外科常见病，同时肿瘤患者免疫力低下易合并NCP[17-19]。

急性阑尾炎策略，中医按“肠痈”，可辨证三型：（1）瘀滞型：行气活血，通腑解毒，方用大黄牡丹皮汤加红藤煎加减。（2）湿热型：通腑泄热，活血解毒，复发大柴胡汤加减。（3）热毒型：清热解毒，通腑攻下，托毒透脓。大黄牡丹皮汤和透脓散加减。同时针刺针灸：足三里、阑尾穴、合谷、曲池。相当于西医急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、部分包裹阑尾周围脓肿，绝大多数中西医结合都可取得满意疗效[20]，症状不改善者可行开腹手术治疗。

急性胆囊炎策略，急性期主要是采取清热解毒治疗防治感染：（1）胆腑郁热证，治法：清热利湿，行气利胆。主方：大柴胡汤。（2）热毒炽盛证，治法：清热解毒，通腑泻火。主方：茵陈蒿汤合治疗黄连解毒汤。可联合针刺以暂时解痉镇痛，降低患者急诊手术的机率，为择期准备条件。对于感染症状较重，结石嵌顿无法缓解及并发症者，首选经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustransatlantic gallbladder drainage, PTGD），术后用中西医结合重点防治并发症，降低腹腔感染、胆瘘及败血症等多种并发症，进行针对性辨证论治处理，改善预后。相当于缓解期：（1）肝阴不足证，治法：滋阴清热、利胆排石。主方：一贯煎加减。（2）瘀血阻滞证，治法：疏肝利胆、活血化瘀。主方：膈下逐瘀汤加减[21]。其他胆道感染手术建议选择穿刺引流为主的处理方式[22]。

肠梗阻策略，临床以粘连性肠梗阻多见[23]，中医“关格”，采用中西医结合三阶段诊疗方法[24-25]，第一阶段为中西医结合非手术治疗，包括有效的胃肠减压（建议于DSA下留置肠梗阻导管[26]），纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，中医症型痞结期为主，瘀结为辅，治则攻补兼施，通里攻下为主，辅以活血化瘀，健脾补气，以大承气汤为主，早期营养支持。第二阶段，经肠梗阻注入中药，闭管4 h，针刺双侧内关、足三里。第三阶段为中西医结合康复治疗，包括术后营养支持及中草药治疗，术后早期可应用参芪扶正注射液静脉滴注，口服中药可与肠内营养治疗同步，大部分肠梗阻病例可经非手术治疗缓解，同时可将急诊转为择期手术。对于左半结肠、直肠肿瘤形成梗阻患者，可行支架置入或肠梗阻导管经肛置入[27-28]，解除梗阻，避免急诊手术，可转为限期手术切除肿瘤一期吻合，避免造瘘手术为患者带来不便，同时口服扶正抗癌中药治疗，改善患者临床症状。

5.2 手术处理 外科手术方式应遵循损伤控制的原则，采用简单、安全、快速、有效的手术操作方法。如胆道梗阻感染者，首选各种穿刺引流术以解除梗阻，对于必须急诊手术者，术后可联合中医治疗以加速患者康复。

5.3 手术防护措施 遵循“安全救援”原则，在采取得当的防护措施下，医务人员为NCP患者实施手术是安全的[17]，普外科工作者应熟练掌握穿脱个人防护用品。对疑似、确诊NCP患者施行急诊手术，医院应设置专用绿色通道，患者应佩戴专用口罩，参与转运的医务人员启用三级防护，配戴N95口罩和护目镜，穿隔离服、防护手套、防护面具和鞋套等。安排在独立负压手术间进行；如无负压手术间，应选择具备独立净化机组且位置相对独立的手术间，术中应关闭净化系统。尽量精简参加手术人员，原则手术医生不超过4人，手术服外穿着长袖隔离服及一次性防护服、防护鞋及鞋套，佩戴N95口罩、护目镜/防护面罩（建议除雾型护目镜）、至少双层手套，无关人员禁止入内，避免职业暴露[29-30]。

综上所述，目前全国医疗系统齐心协力抗击此次NCP疫情，非疫区中西医结合医院普外科医师除了熟悉该病特点，还应该在临床工作中高度警惕。另外，疫情期间在做好防护的同时，在复产复工背景下，充分发挥中西医结合优势，对患者选择合适、恰当的治疗方式，积极开展普外科急诊手术或限期手术，逐步恢复择期手术，发挥中西医结合术前术后干预措施，解决人民群众疾病的痛苦。