琚玮教授从小儿体质角度防治儿童多动症经验介绍

蒋会莉， 郝义彬， 刘晓娟， 罗艳妮

儿童多动症又称注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，是一种起病于儿童时期、以与发育水平不相符的注意缺陷、多动和冲动为主要表现的神经发育障碍。主要临床表现为注意缺陷、活动过度和冲动三大核心症状，常伴学习或工作困难、情绪和行为方面障碍[1]。该病发病率较高[2]，严重影响患儿的学习能力和生活质量。现西医治疗方案主要以西药如盐酸哌甲酯为代表的中枢神经兴奋类药物。此类药物用于6岁以上儿童，可引起食欲不振、睡眠障碍等问题，不适用于学龄前期儿童。琚玮教授从小儿体质角度防治儿童多动症，提出多动患儿多心肝火旺质、脾胃伏火质、脾虚肝亢质三种，临证时将辨证与辨儿童体质相结合，疗效显著。笔者跟随琚玮教授学习，受益匪浅，现将其治疗儿童多动症经验简要介绍。

儿童多动症在我国古代医籍中未见专门记载，根据其症状如多动冲动、注意力涣散可归于“脏躁”的范畴。根据儿童多动症中医指南，现多认为儿童多动症属于中医心肝系疾病的范畴，可分为心肝火旺、痰火内扰、肝肾阴虚、心脾两虚、脾虚肝旺五种证型进行治疗[3]。在临床工作过程中，琚玮教授认为确定多动症患儿的治疗方案，不仅需要传统辨证处方——辨证施治相当于了解患儿的病理特点。若要为患儿制定长期的治疗方案，还需要为患儿“辨体调质”，了解小儿体质特点，即小儿的生理特点。明确患儿属于何种“多动体质”，才能给予长期的调理方案。为此，琚玮教授倡导首辨证，次辨体质，先服汤药，待诸症状有所缓解后，守方根据症状加减制为膏方。此法不仅可以提高患儿服药依从性，且从体质入手，可以从根本上缓解其多动、冲动、注意力不集中等症状。

1 传统医学对体质学说的认识

祖国传统医学对儿童体质的研究来源已久，针对小儿体质特点，传统医学常常沿袭四种基本理论学说，即“纯阳之体”“稚阴稚阳”“少阳之体”“五脏有余不足”[4]，最早记载当源于《黄帝内经·灵枢》：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。即指出婴幼儿生理特点的不同之处。清代医家张景岳在《景岳全书·藏象别论》中提到：“禀有阴阳，则或以阴脏喜温暖，而宜姜、桂之辛热；或以阳脏喜生冷，而宜芩、连之苦寒。或以平脏，热之则可阳，寒之则可阴也。”提出人体的先天禀赋可分阴阳，并认为人体可分为阳脏、阴脏、平脏三种，并指出对应的用药原则。清代医家章楠《医门棒喝》指出：“以人体质不一，受邪虽同而病变不同”。明确指出体质不同对人体疾病发病、预后有所影响。传统医学对体质的分类可明显看出是以阴阳基础理论为指导，并结合中药的四气五味对临床做出指导，有很强的临床适用性。

现代医家有从临床观察、用药经验、家庭调养方面出发，对小儿体质进行区分。如王明明[5]则从脏腑禀赋角度出发，认为儿童体质可分为正常质、脾禀赋不足、肾禀赋不足、肝禀赋不足、心禀赋不足、肺禀赋不足、胎热质7型；陈立翠[6]根据临床经验认为小儿体质可分为正常质、阴虚燥热质、阳虚迟冷质、痰湿腻滞质、气血两虚倦怠质、阳盛质6型；郑启仲[7]通过四诊合参将小儿体质分为正常型、脾胃虚弱型、肝肾不足型、肾气不足型、血虚型5型。现代广为应用的是北京中医药大学王琦教授提出9种体质类型的分类[8]，分别为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、淤血质、气郁质、特禀质。

2 小儿体质类型分型与判断

2.1 多动患儿的体质特点 小儿体质是经过禀赋遗传、生活方式长时间累积的结果，会影响疾病的发生和预后。琚玮教授认为在判定小儿属于何种体质时，应当首先分辨阴阳，其次确定病变五脏所属，才能够更好指导临床。首先根据多动儿童表现为多言、多动的主要临床表现，阳性主动，可知为阴虚不能制阳。多动患儿的病机特点在于阳盛于外，治疗的措施无论镇肝、清心、祛痰，其关键都在于使阳气沉潜；其次，琚玮教授认为其病位主要在于心、肝、脾三脏。心气不足则心失所养，心神失守，注意力不集中；肝失条达，郁结不畅可致情绪障碍，多动冲动，脾气急躁；肝木不舒，失于调达，久则化火，火性上炎，又可上扰心神，加重症状；同时肝木可克伐脾土，不能运化水谷精微，故可见患儿厌食、挑食等症状。

2.2 多动患儿体质辨识要点 琚玮教授将多动患儿体质分为心肝火旺质、脾胃伏火质、脾虚肝亢质三种，其辨识要点如下。心肝火旺质：平素语音偏高，注意力不集中，易急躁冲动、易发怒，脾气暴躁，纳少口苦，眠差、易惊，易口舌生疮，小便黄，大便秘结或正常，舌质红，苔薄白或黄，脉弦或弦数。此类患儿的临床表现多为多动冲动型，脾气暴躁，冲动任性，人际关系差，与老师、同学易产生矛盾；脾胃伏火质：平素面红，烦躁不宁，多食易饥，易口有酸腐臭味，喜凉怕热，多汗，易腹胀，尿赤便秘，舌红，苔厚腻，脉滑。此类患儿的临床表现多为混合型及多动冲动兼注意力不集中；脾虚肝旺质：平素面色暗黄或带有白斑，多言多动，难以静卧，纳差，睡眠不实，大便溏薄，舌质淡红，苔薄白或花剥，脉弦细。此类患儿的临床表现多为注意力不集中型，在不适宜场合过度活动，小动作多，难以遵守课堂纪律。

3 治疗：中西结合，辨体调质

在临床治疗过程中，琚玮教授主张中西医结合治疗，从诊断、用药、防止复发三个方面各取中医、西医之长，可取得更好疗效。首先，从诊断方面来说，琚玮教授认为确诊儿童多动症要按照指南要求进行DSM-Ⅴ、SNAP-Ⅳ、Weiss’s功能损害等量表评估，包括复诊过程中，仍然要定期进行注意力测试等检查，以此评估多动患儿功能损害程度，不可因应用中医中药而偏废。其次，琚玮教授认为多动患儿应用西药治疗多在6岁以后，学龄前期儿童应用行为疗法效果不佳者，或已服用盐酸哌甲酯，但出现饮食障碍、睡眠障碍等不良反应者，应及时应用中医辨证治疗。儿童多动症的治疗非一朝一夕之功，药物需长期服用，患儿的辨证分型或许可在短期内看到变化，但患儿的体质是决定疾病转归的“内因”，也是决定疾病预后的关键因素[9]。故对于多动患儿应当定期评估其体质，不仅从药物治疗着手，还需制定家庭护理方案，重视家庭行为管理、饮食调护，从而改善其体质类型。

4 验案举例

患儿男，9岁，以多动、注意力不集中，学习成绩下降半年为代主诉就诊，患儿平素多言、多动，家长以为孩子“活泼、顽皮”未予治疗。近半年来，常有老师反馈患儿不能遵守课堂纪律，作业不能按时完成，学习成绩明显下降。家长带患儿至当地县医院就诊，给予多动宁胶囊治疗，效果不佳，遂至琚教授处就诊。琚教授详询病史，查舌按脉，患儿平素挑食，形体瘦小，便干，舌红，苔花剥，脉弦数，给予多动症综合评估，诊为儿童多动症，辨为脾虚肝亢证，治当健脾平肝，以逍遥散加减治之。处方：柴胡、远志、郁金、薄荷、甘草各6 g，白芍、茯苓、炒白术、当归、石菖蒲、天花粉、玄参各10 g，7付，日一付，水煎分两次服。嘱家长结合家庭行为训练，饮食中需少吃辛辣刺激之物，平素饮食应清淡易于消化。一周后复诊，患儿便干、挑食较前好转，仍有注意力不集中、多动等症，患儿服用中药汤剂较为困难，故从评估体质入手以膏方改善其多动症状。给予《中医体质调查表》[10]评估，显示患儿为心肝火旺与脾胃伏火兼加体质。守方加党参、龙骨、鳖甲制为膏剂，继服2个月。三诊患儿多动症量表评估提示注意力不集中改善，患儿各项指标明显改善，暂停中药治疗，以行为训练、饮食调理为主。

按语：患儿平素多言、多动，脾气急躁，脉弦数，可知为肝阳亢盛有余，克制脾土，脾胃不能运化，故患儿食欲不佳，形体瘦小；脾虚肝亢，故以逍遥散加减治之。兼见舌红苔花剥，便干，可知胃阴不足，故加天花粉、玄参滋阴清热；菖蒲、远志为常用对药，又称远志汤，两者合用，加强益智宁神之功；后以甘草调和诸药。患儿服药7剂，首先改善的症状为便难、食欲差，符合“见肝之病，当先实脾”之法，脾胃为后天之本，儿童处于快速生长发育时期，脾胃不足则百病蜂起。后期治疗将汤剂改为膏方，不仅仅从方便服用考虑，更是针对其心肝火旺、脾胃伏火体质，方中加党参，加强补脾之功，加龙骨、鳖甲滋阴潜阳，阴平阳秘，精神乃治。患儿服药2个月，症状明显好转，后仅以饮食调护改善体质，配合行为训练。此病案中，患儿多动症诊断明确，服用多动宁胶囊效果不佳，临床中多见西医医师在不适用西药情况下，即给予中成药治疗。中成药如小儿智力糖浆、多动宁胶囊等的成分多菖蒲、远志、郁金等，镇心安神之功有余，却无疏肝健脾作用，故不予辨证，颇难取效[11]。但即便中药汤剂取效，让小儿坚持长期服用，仍旧非常困难，故改剂型为膏剂，可增强患儿服药依从性。

总结：儿童多动症的治疗无论中药、西药，难度都在于需要长期服药，而家长易“见好就收”，或难以坚持家庭行为训练，导致患儿症状反复发作。故琚玮教授认为，治病应当求本，治疗儿童多动症，若要其证型得以改善，还需从改善小儿体质入手，要知“证”是病因、病位、病变性质、邪正抗争在一定量变程度上产生的，故改善其体质，才能取得长远效果。文中限于篇幅局限，对儿童多动症如何临证处方不再一一详述，从小儿体质着手，可从新的角度研究儿童多动症的生理、病理特点，希望对同道防治儿童多动症有所启发。