椎间孔镜与椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症后复发率及翻修率比较的Meta分析*

赵晓明，刘亮，袁启令，时亚明，张银刚

（西安交通大学第一附属医院 骨科，陕西 西安 710061）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）及相关疾病是危害人类健康的公共卫生问题之一，其所引起的腰腿痛，长期困扰着各行各业人民的工作与日常生活[1]。LDH 的基本治疗原则是，在保守治疗未见明显好转的情况下，需行手术治疗[2]。传统开放手术对患者的正常组织结构损伤较大[3]，已不作为临床的首选治疗方式。近年来，微创的理念在脊柱领域得到了长足的发展，常见的两种术式为椎间孔镜（percutaneous transforaminal discectomy，PTED）及椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）。MED 利用工作通道在内镜直视下将异常髓核摘除而达到治疗的目的[4-5]，是显微技术与后路椎板开窗术的结合，可以说是传统开放手术的微创化，术中只剥离少量椎旁肌肉，对椎板及黄韧带切除少，正常解剖结构保存相对完好。有研究[6]统计，MED 治疗LDH 效果显著，手术优良率达到97%，曾一度认为是治疗LDH 的金标准[7]。 目前，国内外许多医疗机构仍在大力开展这项技术。

当下应用最多的微创手术方式为PTED，起源于欧美[8-9]，发展于东亚，尤其在中国被广泛应用。与开放手术相比，PTED 术中创伤小，很大程度上维持了腰椎的稳定性[10]，术后恢复快，与MED 相比，PTED 的操作通道经由天然孔道进入突出的椎间隙，在很大程度上减少神经牵拉的相关并发症。随着手术量的增大及手术技巧的成熟，临床医师的探索也进一步深入。部分研究显示，尽管PTED 微创优势明显，与MED 有着相近的疗效，但其缺点同样不可忽视，学习曲线陡峭，不适合年轻医师学习[11]，手术费用大，术中暴露率高[12-13]，而最近有相关研究发现PTED 的另一个致命缺陷，其术后复发率及翻修率要远高于其他椎间盘摘除术[14-15]。所以，当下以PTED 替代MED 来作为治疗LDH 的首选微创手术方式，是否真的合适，仍有待考究。本Meta 分析从术后复发率及翻修率两方面考虑，将当下应用比较多的PTED 术式与MED 术式进行比较，多角度评价、分析两种微创术式的优缺点，为临床医生的学习及患者的治疗选择提供更好的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：所有比较PTED 术式与MED 术式治疗LDH 的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），前瞻性或回顾性对照研究；②治疗对象：确诊的LDH 病患；③干预措施：PTED 和MED，也可以有其他干预措施，但前提是这些干预措施在组间一致；④结局指标：所纳入的研究必须包含复发率及翻修率指标。排除标准：①会议摘要、综述或Meta 分析等文章题材不纳入此研究；②研究中无对照，如病例系列等；③合并有影响疗效的其他疾病，如椎体滑脱，椎间盘钙化等。

1.2 检索策略

通过计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Ovid、中国知网和万方数据库，无语言限制，时间截止至2018年10月。按照循证医学文献检索的PICOS 原则（patient intervention comparison outcome study，PICOS）[16]进行检索。中文检索词为：LDH，椎间孔镜，MED，复发率，翻修率及其同义词和近义词等；英文检索词为：lumbar disc herniation，percutaneous transforaminal discectomy，microendoscopic discectomy，recurrence rate，revision rate and synonyms，对其进行反复检索。对一些价值较高、对研究结果有影响却无法直接获得的文献研究，可联系研究相关人员，尽可能地获得数据资料。

1.3 文献筛选和质量评价

由2 名评价员按照纳入和排除标准从数据库中对文献进行筛查，然后由其他2 位研究者对文献进行质量测评，观点不一致时，两者可进行协商，或由另外1位研究者最终裁定。文献质量的具体评价方法：对于RCT，应用改良的Jadad 量表评价[17]，其总分为7 分，得分＞4 分的文献质量较高；对于回顾性研究，应用NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）评价[18]，其总分为9 分，评分≥6分的文献质量水平高。

1.4 资料提取

将纳入研究的试验资料提取到电子表格中，包括：①纳入文献的基线情况（作者，发表年份，研究类型，手术方式，纳入人数，随访时间，所包含的评价指标）；②分析指标：术后复发率，术后翻修率。根据统一设计的表格，由2 位研究员独自从纳入文献中提取研究所需数据，并交换所收集资料进行严格核查，遇见疑点及评定标准不一的数据指标，由另1 位独立研究员来进行裁决。若文献中缺失的数据或不完整的指标对本研究有益，设法与进行实验的人员沟通，以便最大程度上获得研究需要的数据资料。

1.5 统计学方法

所有数据均录入Review Manager 5.2 软件，进行整理、合成、分析。对计数资料（术后复发率及翻修率）计算优势比（O）及95%可信区间（CI）。对资料数据采用χ2检验，比较各组数据间的异质性，将检验水准定为P＜0.1。P＜0.1 且I2＞50%时为高度异质性，应用随机效应模型进行分析，其来源进一步由亚组分析来探讨；若异质性不显著（P≥0.1 且I2≤50%），则换用固定效应模型，以P＜0.05 为差异有统计学意义。对评价指标的综合分析结果采用Jack-knife 法[19]，进行敏感性分析，依次去除低质量的文献及样本量过大、过小的文献，以进一步考察所得结果的稳定性。最后，对所研究指标运用漏斗图分析，根据散点分布来大致判断其发表偏倚程度。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照制定的检索策略来检索参考文献，共搜索到365 篇相关文献。经过工具查重，去除重复文献78 篇，经过阅读标题、摘要，排除255 篇与本系统评价目的、对象及干预措施不符的研究。剩余32 篇文献经阅读全文后，排除不符合纳入标准及结果指标不详细的文献20 篇。对获得的12 篇文献再次分析，最终得到RCT 4 篇，回顾性研究8 篇。其中，中国大陆地区研究8 篇，欧美日韩等国外地区研究4 篇，共有2400例研究对象，PTED 组1048 例，MED 组1352 例。文献检索过程见图1，研究基本信息见表1。研究文献的质量评价见表2和3。

图1 文献检索流程Fig.1 Flow chart of study selection

表1 纳入研究基本信息Table1 Basic characteristic of the included studies

表2 回顾性临床研究的质量评价表Table2 Quality evaluation of retrospective clinical studies

表3 RCT 研究的质量评价表Table3 Quality evaluation of randomized controlled clinical trials.

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 术后复发率 有11 篇文献[10，20-27，29-30]报道了PTED 组与MED 组的复发率。其中，PTED 组972 例，MED 组1275 例，各组间无明显异质性（P=0.940，I2=0%），应用固定效应模型。结果显示，PTED 比MED 术后复发率高，差异有统计学意义（O=1.60，95%CI：1.01 ～2.53）。见图2。

2.2.2 术后翻修率7篇文献[10，20，22，25，28-30]报道了PTED 组与MED 组的手术翻修率。其中，PTED组787 例，MED 组1075 例，各组间无明显异质性（P=0.970，I2=0%），应用固定效应模型。结果显示，PTED 比MED 具有更高的手术翻修率，差异有统计学意义（O=1.77，95%CI：1.18 ～2.64）。见图3。

2.3 发表偏倚分析

为评价发表偏倚的程度，用漏斗图的方法来进行评价。观察各项指标相应的漏斗图，复发率及翻修率结果主要散布于漏斗图右侧，左右两侧存在视觉上的不对称性，提示此次研究存在发表偏倚的可能。不同术者手术操作熟练度参差不齐、未对孔镜入路做具体区分、RCT 研究随机化方式不明、语种的不同及发表年份的差异等都会对发表偏倚产生一定的影响。见图4。

2.4 敏感性分析

为保证结论的稳定性，采取敏感性分析，排除样本量较大（n＞200）、样本量较小（n＜20）及文献质量较低（NOS ＜6 分）的文献。本研究中，文献质量水平相对较高，样本量较大的有2 篇文献[25，29]，无样本量过小文献。将其排除后，得出PTED 的复发率（O=2.38，95%CI：1.11 ～5.10）和翻修率（O=2.23，95%CI：1.04 ～4.78）仍然高于MED。评价指标与之前合并结果无明显差异，说明Meta 分析结果相对稳定，可靠性较高。

图2 PTED 与MED 治疗LDH 术后复发率比较的森林图Fig.2 Forest plot of comparison of recurrence rate between PTED and MED

图3 PTED 与MED 治疗LDH 术后翻修率比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of revision rate between PTED and MED

图4 漏斗图Fig.4 Funnel plot

3 讨论

近年来，因为PTED 微创方面的巨大优势，国内的医院开始大力推崇PTED，其适应证也逐渐放宽，国内外有相关临床研究[3，8，14]显示，PTED 对LDH 的治疗具有局限性，在手术疗效及安全性方面与传统手术无异，但在复发率、翻修率角度上，其中远期疗效并不优于其他椎间盘手术方式。因此，当下尚不能盲目地考虑以PTED 来完全替代MED。

本Meta 分析与既往研究不同，摒弃了微创方面的多种指标，如手术切口大小、术中出血量和术后卧床时间等（国内外相关Meta 分析主要探讨了PTED的微创优势，均认为PTED 是当下治疗LDH 的主推手术方式），而是针对两种术式的术后复发率及翻修率，检索有关PTED 与MED 治疗LDH 的对照研究，全面分析了国内外的大数据临床研究，进一步证实了其他研究的结论，结果发现，PTED 在复发率（O= 1.60，95%CI：1.01 ～2.53）及翻修率（O= 1.77，95%CI：1.18 ～2.64）方面要高于MED。这一发现为当下盲目地推崇微创PTED 手术敲响了警钟，也为未来LDH的治疗提出了改进的方向。

PTED 与MED 均为治疗LDH 的微创术式，是21世纪脊柱外科在内镜方面的发展与进步，两者各有独特的优势。MED 是将显微镜技术与传统椎板开窗手术结合起来，其手术方式其实是传统开放手术的微创化，很大程度上弥补了开放手术创伤大的缺陷。同时，其后入路显微镜方式，属于直视下操作，继承了传统开窗手术的优点，使得术者对解剖结构有了更清晰地了解，能够更为彻底地摘除突出椎间盘组织。此外，学习曲线较短，也适合年轻医师广泛学习和应用。而PTED 由经皮椎间盘自动切吸术发展而来，患者采用局部麻醉方式，其工作途径经由自然孔道，很大程度上减少了因对硬膜囊及神经根牵拉而引起的一系列并发症，使周围骨性结构及软组织也得到最大程度的保护[10]。局麻的条件使患者稍有抽痛、麻木症状便能及时反馈给术者，使术者对神经根的减压操作更加安全，极大程度上减少了医源性的损伤风险，同时椎间盘减压后，患者于术中就可以感受到腰腿疼痛感的明显缓解[31]，并可在术中检测直腿抬高试验，使术者能够更好地对手术的减压进行充分的判断。此外，8 mm 的微创切口、钝性分离组织及术中双极射频止血，明显减少了术中失血量及术后瘢痕、粘连的产生，使术后感染率降低[21]，下床时间早，住院总时间明显降低[32]。

对于各种椎间盘切除手术，术后复发及翻修的原因有很多，包括髓核清除不彻底、术前腰椎失稳、腰椎间盘退化程度较高、术后不正确的康复训练和术中纤维环的破环等。但有研究[33-34]显示，复发及翻修最常见原因为术中对突出的椎间盘组织清除不彻底，存在或多或少的髓核残留，术后会导致原先病灶节段的椎间盘组织再次突出，从而引起症状复发，保守治疗无效而不得不再次行翻修手术。从本研究结果可以看出，MED 与PTED 相比，MED 具有一定的优势，PTED复发率及翻修率均高于MED。较高的复发及翻修率与PTED 术中切除不彻底、术后髓核残留密不可分。从两种术式的技术层面分析原因主要为：PTED 属非直视下操作，器械操作的困难加上视野盲区，很难充分显露椎管内的隐蔽结构，在术中，术者需要不断改变通道来综合辨认各种解剖结构，以防对神经根、硬膜囊产生损伤，使得对突出椎间盘组织切除得不够彻底[35]；同时，对于髓核向上向下脱出、甚至游离的患者，髓核容易未被发现，这也是复发的原因之一[36]。而对于MED，后入路显微镜属于直视下操作，清晰暴露各层解剖结构，术者在很大程度上能尽量做到彻底清除。另一方面，PTED 术中对纤维环的破坏较多，一旦破裂，术后裂口处的愈合瘢痕组织也会变得相对薄弱，使得残留的髓核易于从从此薄弱点突出。此外，非直视下操作使得孔镜的学习曲线相对于MED 要更为陡峭[37]。虽然无需在术前显露及术后缝合上过多占用时间，但是解剖结构的差异及狭小的操作空间，需要有多年开放手术操作经历的医生才能从容进行。有研究[37]显示，PTED 术后早期（半年内）复发率与术者操作水平关系密切，年轻医师缺乏经验，空间立体思维能力较差，对术中的各种复杂情况难以从容应对，从而在手术有些许缓解后就不再深入进行，这也是使突出椎间盘组织切除不彻底的一个重要原因。此外，有研究[33]发现，髓核摘除不彻底时，术后活动量增加可导致残留髓核再次突出椎管，进而增加复发风险，相比于MED，PTED 术后下床时间较早，过早的不正确的康复训练，可能与PTED 的复发率高也有一定关系。以上多种原因均可能造成PTED 比MED 手术复发率及翻修率高。

本研究存在以下不足：①由于术后复发是导致手术翻修的原因之一，所以术后复发率及翻修率存在一定程度上的重叠；②对于术后复发率的标准，本次研究未做一个统一的定义，可能导致不同文献间复发率的不同，会对结果产生一定的影响；③由于数据库中关于PTED 与其他手术方式的对照实验有限，所以纳入此次Meta 分析的研究相对较少，且除了几篇大样本研究外，多数样本量较少；④所纳入研究的平均随访时间多在1 或2年，想要评估两种术式的远期疗效，还需要更长的随访时间；⑤完全随机对照实验在有关外科手术领域应用相对困难，使得此次研究纳入的文章多为回顾性研究，且部分纳入的RCT 研究，其随机化方式未详述，是否采用盲法也并未报道，可能对研究结果产生一定的偏倚。

综上所述，PTED 与MED 相比，尽管其微创优势明显，但在术后复发及翻修率上要高于MED，这与PTED 对椎间盘组织切除不彻底密切相关，也是当下需要对孔镜技术努力改进的一个大方向。PTED 优势在于微创，同时微创也是其弊端，想要以PTED 取代MED，还需要进一步发展并完善其手术方式。本研究还有许多不足之处，还需要更多的长期随访RCT 来评价两种手术方式的远期疗效，为患者的治疗提供更好的选择。