造血原料缺乏引起的贫血

丁宇斌　石岩

造血原料缺乏所致的贫血是目前最常见的贫血，缺铁或者铁利用障碍主要影响血红蛋白的合成，引起缺铁性贫血，简称缺铁贫;叶酸和维生素B12是DNA合成过程中十分重要的两种辅酶，缺乏会引起巨幼细胞性贫血，简称巨幼贫。

缺铁性贫血

缺铁性贫血是由于体内贮存铁消耗殆尽引起的。当人体从外界摄取铁不足的时候，人体会动员自身备用的贮存铁;当贮存的铁消耗尽后才会出现缺铁性贫血。

缺铁贫的原因从摄入不足和丢失过多两方面来考虑。摄入不足最常见的原因是食物中含铁不足或偏食，或胃肠疾病（如萎缩性胃炎）导致的铁吸收不良;丢失过多在男性多是由于胃肠道出血（如食管静脉曲张、溃疡性结肠炎），在女性则是月经量过多或妊娠失血。

缺铁贫的治疗缺铁贫的治疗需要在治疗原发病的基础上进行，单纯补铁只能使血象暂时恢复。补铁方式通常为口服琥珀酸亚铁或富马酸亚铁，于进餐时或餐后服用，可以减轻口服铁剂对胃肠的刺激。治疗时需要注意的是，在血红蛋白恢复正常以后还要继续服用铁剂3个月。因为之前服用的铁已经被用于制造血红蛋白了，只有继续服用铁剂才能把贮存铁补充起来。当口服铁剂不耐受或吸收不良时，可以考虑铁剂（右旋糖酐铁）的肌肉注射。

缺铁贫的预防主要是通过膳食均衡搭配。肉类食物中的血红素铁（二价铁）易于吸收，蔬菜水果中铁（三价铁）多不易吸收。因此膳食中添加一定量的肉食是必要的。

巨幼细胞性贫血

叶酸和维生素B12的缺乏会导致DNA合成障碍，红细胞核发育不良，较为“幼稚”;而这种红细胞的体积又比较大，血常规中平均红细胞体积（MCV）>lOOfL，常达到120fL以上，而正常人的MCV为80～ lOOfL（根据不同仪器的测定，这个范围会有些许的偏差）。通俗一点讲，巨幼贫好比“巨婴”，看着个头大（体积大），但是“内心”（细胞核）幼稚。

巨幼贫的病因叶酸缺乏的病因主要有摄入不足或吸收不良，需求增加，以及其他物质的影响。

1.摄入不足或吸收不良：蔬菜摄入不足、食物的过度烹煮或腌制均可使叶酸丢失;影响小肠（特别是空肠段）的疾病都可能影响叶酸的吸收。

2需求增加：妊娠期妇女，生长发育的儿童及青少年，以及慢性反复溶血、甲状腺功能亢进、肿瘤等患者，对叶酸的需求量都会增加，“入不敷出”时就会发生叶酸缺乏。

3其他物质的影响：酒精会干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏;甲氨蝶呤、氨苯蝶啶等药物会影响四氢叶酸的生成。

4先天性缺乏四氫叶酸还原酶的患者会出现叶酸缺乏：维生素B12缺乏则主要与慢性胃肠道疾病相关，可由恶性贫血或萎缩性胃炎内因子缺乏所致，胃的全切或大部分切除后、慢性胃肠道的感染或慢性肝病都会引起维生素B12的缺乏。

巨幼贫的治疗要在治疗原有基础疾病（比如慢性胃肠疾病、甲亢）和纠正饮食习惯（偏食、过度烹饪）的基础上进行治疗。

叶酸缺乏者需要口服叶酸，胃肠道不能吸收者可肌肉注射四氢叶酸钙，直到血红蛋白恢复正常，一般不需要持续治疗。维生素B12缺乏则需要肌肉注射维生素B12治疗，直至血红蛋白正常;胃全切或恶性贫血者则需终生维持治疗。

值得注意的是，严重的巨幼贫在补充叶酸和维生素B12时要警惕低血钾症的发生，这是因为在纠正贫血的过程中，血液中的钾离子会进入新生的红细胞中;而严重的低血钾症可能导致心律失常乃至心脏骤停。因此，对有心脏病等基础疾病的老年患者或者食欲不振者，一定要重视钾盐的补充。在治疗时要严格按照医嘱，因为补钾过多导致的高钾血症同样会导致心脏骤停，即“过犹不及”。

巨幼贫的预防（1）保证饮食均衡，每餐新鲜蔬菜是必要的;（2）食物不可过度烹煮或腌制;（3）妊娠期妇女或儿童青少年要注意多从蔬菜中补充叶酸和维生素B12。