室性期前收缩不同分级与中医证型及虚实辨证分布规律探讨

吴粤湘， 洪永敦

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

室性期前收缩（ventricular premature beats，VPBs），又称室性早搏，是一种常见的心律失常[1]。室性期前收缩可见于正常健康人群，亦可继发于各种器质性心脏病，继发性室性期前收缩存在诱发室性心动过速、心室颤动的危险性，是心源性猝死的主要原因之一[2]。因此，对室性期前收缩的早期识别及危险分级，对于预测和评估心血管疾病的病情和预后有重要价值。目前国际上常用的室性期前收缩分级法包括美国Lown分级标准（仅适用于急性心肌缺血患者）、Schamaroth分类法和Myerburg分级法，其中本研究所采用的Myerburg分级法主要适用于慢性心脏病患者。室性期前收缩可归属于祖国医学“心悸”“怔忡”等范畴，早在汉代张仲景《伤寒杂病论》中即有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”和“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”的记载。心悸与怔忡相似但亦有所区别：心悸是指外无所惊，内无所恐，而自觉心下筑筑跳动不宁，休作有时，不能自主；怔忡是指心胸跳动无有宁时的症候。近年来，中医对心悸的证型研究和现代医学对室性期前收缩的病因病机研究均在逐渐发展，而对于二者的联系尚未有确切的定论。本研究通过回顾性分析广州中医药大学第一附属医院心血管科195例行动态心电图确诊室性期前收缩的患者临床资料，探讨室性期前收缩及其中医证型、虚实辨证及相关因素分布规律，旨在增强临床医生对该病的中西医诊疗水平。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究病例均为2017年11月至2018年8月在广州中医药大学第一附属医院心血管科住院治疗并行动态心电图确诊为室性期前收缩的患者，共195例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断及分级标准 参照《临床心电图学》[3]中有关室性期前收缩的诊断标准。心室内异位起搏点提前发生的激动，在心电图上表现为：①提前出现的宽大畸形的ORS波（时限大于或等于0.12 s），伴有继发性ST-T改变，或伴有完全性代偿间歇；②激动前向传导激动心室，QRS波之前及之后无P波；③激动逆向传导激动心房，产生逆行P'波；④期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。根据室性期前收缩的数目、形态、频率，采用Myerburg分级法[4]，频率分级及形态分级如下。频率分级：0级：无室性期前收缩；Ⅰ级：罕见，室性期前收缩＜1次/h；Ⅱ级：不常见，室性期前收缩1～9次/h；Ⅲ级：中间型，室性期前收缩10～29次/h；Ⅳ级：频发型，室性期前收缩≥30次/h。0、Ⅰ、Ⅱ级为低频率室性期前收缩，Ⅲ、Ⅳ级为高频率室性期前收缩，需要干预治疗。形态分级：A级：单形、单灶；B级：多形、多灶；C级：反复性，呈三联律形式；D级：非持续性室速，持续≥6个的连续的室性期前收缩，持续时间≤30 s；E级：持续性室速，室速≥30 s。形态分级中D级以上者为高危，发生心脏事件的危险度高。

1.2.2 中医诊断和辨证标准 参照《中医心病诊断疗效标准与用药规范》[5]中心悸的诊断标准，中医辨证分为气血亏虚、心阴不足、心阳不振、心血瘀阻、痰火扰心、水气凌心等6型。证候诊断基于原病案中的诊断，有存疑者结合患者临床表现与理法方药一致性合参，由两名主任中医师联合判断得出。

1.3 纳入标准 ①符合上述室性期前收缩的西医诊断标准；②符合上述心悸的中医诊断标准，同时属于上述6种中医证型之一者。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准者；②病情资料严重不清或不详者。

1.5 研究方法 采用回顾性研究方法，将195例患者用Myerburg分级法进行频率和形态分级，分析不同分级的室性期前收缩患者的中医证型及虚实辨证的分布情况。

1.6 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。相关中医证型（计数资料）运用频数分析，同时计算各证型在样本中的构成比，组间比较采用Fisher确切概率法或卡方检验。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，多组间比较采用F检验，两组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 195例室性期前收缩患者按照不同频率等级和形态等级进行分组，各组患者之间的性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）；按照是否合并结构性心脏病进行分组，结果（表1）显示：2组患者的年龄差异有统计学意义（P＜0.05），其中，室性期前收缩合并结构性心脏病的多为老年患者，占75.2%。

表1 2组室性期前收缩患者的年龄分布比较Table 1 Distribution of age group in VPBs patients with or without the complication of structural cardiomyopathy [n/例（p/%）]

2.2 不同频率等级患者的中医证型分布情况 表2和图1结果显示：在所收集的病例中，各频率分级组的中医证型均以心血瘀阻为最多，各组间比较（F检验），差异有统计学意义（P＜0.01）。表3、图2、图3结果显示：低频率室性期前收缩组（Ⅰ～Ⅱ级）的证型分布依次为：心血瘀阻（58.59%）＞痰火扰心（17.19%）＞水气凌心（10.94%）＞气血亏虚（7.03%）＞心阳不振（3.91%）＞心阴不足（2.34%）。高频率室性期前收缩组（Ⅲ～Ⅳ级）的证型分布依次为：心血瘀阻（38.81%）＞水气凌心（34.33%）＞痰火扰心（19.40%）＞气血亏虚（4.48%）＞心阳不振、心阴不足（各占1.49%）。高频率组与低频率组中医证型分布比较（t检验），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 不同形态等级的室性期前收缩患者的虚实证分布情况 表4、图4、图5结果显示：在中医虚实证方面，低危形态等级的患者，以实证为主，而高危形态等级组以虚实夹杂证为主，2组的中医虚实证分布比较（卡方检验），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同频率等级患者的中医证型分布情况Table 2 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with different frequency grades [n/例（p/%）]

图1 不同频率等级患者的中医证型分布情况Figure 1 Distribution of TCM syndrome types in VPBspatients with different frequency grades

3 讨论

室性期前收缩（室性早搏）是临床上最常见的一种心律失常，健康人群以及各种心脏病患者均可发生，据统计，室性期前收缩在普通人群中的发病率占1%～4%[6]。其潜在继发恶性心律失常的风险，使得对室性期前收缩的早期识别以及危险分级尤为重要。2016年“室性心律失常中国专家共识”对中医治疗室性期前收缩给予了肯定，已有研究[7-10]证实此病中医辨证治疗的疗效性、安全性以及经济性，故寻找室性期前收缩危险分级与中医辨证之间的分布规律及关系，可为有效、快速地诊断并进行早期干预提供新的思路。

表3 高频率组与低频率组室性期前收缩患者的证型分布比较Table 3 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients between the high-frequency group and low-frequency group [n/例（p/%）]

图2 低频率室性期前收缩患者的中医证型分布Figure 2 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with low frequency

图3 高频率室性期前收缩患者的中医证型分布Figure 3 Distribution of TCM syndrome types in VPBs patients with high frequency

室性期前收缩属于中医学“心悸”“怔忡”等范畴，历代以来不乏关于该病病机认识的记载，有本病多虚之说，如南宋严用和的《济生方》中曰：“夫怔忡者，此心血不足也”；也有虚实夹杂之说，如元代朱震亨《丹溪心法·惊悸怔忡门》中曰：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚，时作时止者，痰因火动”；亦有痰饮致悸之说，如明代朝虞抟《医学正传·怔忡惊悸健忘证》中曰：“惊悸者……亦有清痰之饮……留结于心胞胃口而为之者，又不可固执，以为心虚而治。”现多数学者认为，其病机多为本虚标实，所谓本虚，是指心之气、血、阴、阳亏虚；所谓标实，则为水饮、痰火、瘀血等病理产物[11-13]。

表4 高危形态等级与低危形态等级室性期前收缩患者的虚实证分布情况Table 4 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with low-or high-risk morphology grade [n/例（p/%）]

图4 低危形态等级室性期前收缩患者虚实证分布情况Figure 4 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with low-risk morphology grade

图5 高危形态等级室性期前收缩患者虚实证分布情况Figure 5 Comparison of deficiency-excess syndrome differentiation in VPBs patients with high-risk morphology grade

本研究发现，不同频率等级室性期前收缩患者的中医证型分布差异有统计学意义，提示不同频率等级患者的中医证型分布不同，但均以心血瘀阻最为多见。中医理论认为，心悸、怔忡病位在心，心主血脉，瘀血致血脉壅塞，而致心悸怔忡。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，可见，《黄帝内经》早已认识到心脉不通可致心中悸动；清代王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》有云：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”，揭示了心血瘀阻的重要性。

本研究数据显示，在高频率等级的室性期前收缩患者中，逾三分之一的患者中医证型为水气凌心，仅略低于心血瘀阻。通过研究可以发现，在该组患者中，六成以上是老年患者，将近七成的患者伴有结构性心脏病，其中亦以老年患者居多，中医理论认为，老年患者阳气渐衰，阳虚饮盛，故水气凌心证亦较为常见。在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇》的惊悸病中，就有火邪致惊、水饮致悸的描述[14]，故仲景多用桂枝、茯苓配伍，以通阳利水祛饮，亦是强调了水饮凌心在心悸病中的地位。

除频率等级之外，本研究亦探寻室性期前收缩患者不同形态等级与中医辨证的关系，通过对比不同形态等级室性期前收缩患者的中医虚实证型分布，发现低危形态等级室性期前收缩患者实证比例较高，而高危形态等级室性期前收缩患者虚实夹杂证比例较高，笔者认为，证型比例的不同源于病因病机的不同。临床数据统计显示，高危形态等级患者绝大多数为老年、合并结构性心脏病的患者，其中绝大多数伴有高频率等级室性期前收缩，而低危形态等级的患者同时多属低频率等级。《素问·上古天真论》有“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫八八，天癸竭，精少”之论，随着年龄增长，脏腑气血精液渐亏，且合并结构性心脏病患者多为病程日久、累及脏腑，耗伤气血，而成本虚之体；气血运行不畅，而致瘀血、痰饮内生，故多见虚实夹杂证。从西医病因及发病机制方面看，伴有结构性心脏病的患者，更易发生高危形态等级的室性期前收缩[15]，包括冠心病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂等，这是由心肌细胞组织疤痕形成后导致的电传导紊乱（慢传导通路、单向阻滞等）的病理生理特点所决定的。

本研究通过临床数据的归纳、分析，探讨不同频率、形态等级的室性期前收缩患者的中医证型分布规律，为中西医结合诊治室性期前收缩提供了新的思路和视角，这对于早期识别室性期前收缩危险度及积极治疗有着重要的意义。