老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者发生不良预后的危险因素

韩巧玲，韩林华，刘 晨，蒋雨宸，韩晓庆，王红阳

(1.唐山市妇幼保健院内科，河北 唐山063000； 2.唐山市第二医院内科，河北 唐山063000；3.华北理工大学附属医院a.呼吸科，b.骨外科，河北 唐山063000)

医院获得性肺炎是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生的肺部并发症，其多见于体质较差且合并多种基础疾病的老年患者[1]。随着中国人口老龄化的发展，老年人下肢骨折的发生率逐年上升，尤以股骨粗隆间骨折最为常见，目前老年股骨粗隆间骨折多主张尽早行手术治疗，手术治疗可促进骨折愈合、早期下地活动，同时减少因骨折所出现的各种并发症[2-3]。而老年患者合并的基础疾病较多，手术风险高，围手术期出现的并发症也较多，其中较常见的为肺部并发症(以肺部感染最为常见)。目前，临床尚无统一的老年股骨粗隆间骨折患者出现肺部感染的风险评估量化指标，临床医师多根据个人经验或行内科会诊后评估肺部感染风险[4]。随着股骨粗隆间骨折患者肺部感染的恶化，局部炎症反应逐渐发展为全身炎症反应，参与炎症反应的炎症因子(肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等)通过增强分解代谢反应来促进肌肉组织中的蛋白质或脂肪分解丢失[5-7]。炎症反应后期表达水平升高的急性期反应蛋白[C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清降钙素原(procalcitonin，PCT)]在炎症反应中也发挥一定作用[8]。早期识别老年下肢骨折围手术期发生肺部感染的危险因素及临床特点，可为临床工作提供依据，同时及时给予干预，对提高手术的安全性，改善患者预后有重要意义。本研究旨在探讨老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者发生不良预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年6月至2018年6月于唐山市第二医院与华北理工大学附属医院诊治的86例老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者的临床资料，其中男37例、女49例，年龄62～82岁，平均(67.5±7.7)岁。肺炎的诊断指标参照医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[9]，满足相关的临床诊断依据及病原学诊断依据即可诊断[10]。而患者股骨粗隆间骨折术后随访患者因合并肺炎发生的不良事件包括轻症肺炎发展为重症肺炎、呼吸衰竭、感染性休克甚至死亡等。纳入标准：①因外伤致闭合性股骨粗隆间骨折入院且行骨折切开复位内固定治疗；②围手术期发生肺炎；③年龄>60岁。排除标准：①存在心、脑、肝、肾等重要脏器疾病或原发性肺癌、前列腺癌等严重疾病；②患者依从性差或临床资料不完整等。上述患者按照是否发生不良事件分为预后不良组(17例)和预后良好组(69例)。本研究经唐山市第二医院与华北理工大学附属医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法及观察指标 所有患者均采集外周静脉血10 mL，收集在肝素管中并送到医院中心实验室冷冻保存，采用双抗体夹心酶联免疫吸附测定法检测血清CRP和PCT水平，试剂盒分别购自上海康朗生物科技有限公司和上海钰博生物科技有限公司，检测步骤严格按照说明书进行。观察两组患者在年龄、受伤机制(摔伤、车祸、其他)、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、吸烟、饮酒、受伤至术前时间(<6 h、6～24 h、>24 h)、体质指数(≥28 kg/m2)、贫血史、低蛋白血症、CRP、PCT方面的差异。

2 结 果

2.1两组患者的一般资料比较 两组患者性别、年龄、体质指数、Evans分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者血清CRP与PCT水平比较 预后不良组患者的血清CRP与PCT水平均明显高于预后良好组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者发生不良事件的影响因素 两组患者年龄>70岁、受伤机制(摔伤、车祸、其他)、高血压、

表1 两组老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者的一般资料比较

a为χ2值，余为t值

糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒、受伤至术前时间、体质指数≥28 kg/m2、贫血史、低蛋白血症等因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)，预后不良组的CRP≥25 μg/L与PCT≥3.0 μg/L比例高于预后良好组(P<0.05)，见表3；多因素Logistic回归分析结果显示，CRP≥25 μg/L与PCT≥3.0 μg/L是患者继发不良事件死亡的危险因素(P<0.05)，见表4。

表2两组老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者的血清CRP与PCT水平比较

组别例数CRPPCT预后良好组 6918.0±3.02.3±0.6预后不良组 1728.0±7.03.5±0.9t值3.8803.500P值<0.0010.001

CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原

表3 两组老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者发生不良事件的单因素分析

CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原

表4 老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者发生不良事件的影响因素分析

CRP：C反应蛋白；PCT：降钙素原

3 讨 论

肺炎是临床常见的疾病之一，其病理过程相对复杂，是由血液循环的炎症细胞因子(肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等)及急性期反应蛋白共同参与的过程，若处理不当会由局灶性的炎症反应发展为全身性的炎症反应，如脓毒血症、休克等[11-12]。有研究表明，炎症是一个相对复杂的病理过程，不同的炎症细胞因子和急性期蛋白在不同的疾病中发挥不同作用，因此不同疾病、不同时期，甚至不同的年龄和性别等因素均可能导致产生不同的感染标志物及其表达水平的差异[13]。对于老年股骨粗隆间骨折患者，骨折及手术治疗作为一种应激，均可引发机体一系列氧化应激及过度炎症反应，导致一系列炎症因子表达水平升高同时使患者免疫力下降，且极易合并肺炎，这是骨折后长期卧床所致，严重者甚至可引发多脏器功能障碍[6]。而老年肺炎患者早期往往缺乏特异性表现，目前临床针对老年股骨粗隆间骨折患者出现肺部感染的治疗及预后评估尚无统一意见，经验性诊疗有时会耽误患者的治疗，一旦病情恶化发展为重症肺炎，患者的死亡率则大大增加[14-15]。因此，寻找一种能早期监测老年股骨粗隆间骨折患者不良预后的评价指标具有重要意义。

在肺部炎症的发展过程中，机体主要经历两种病理生理变化，即炎症反应与急性期反应[16]。局部炎症反应增强，使得大量炎症因子进入血液循环，演变成全身性炎症反应，进而加重疾病恶化[17]。而急性期反应由神经内分泌激素参与，包括糖皮质激素、儿茶酚胺、胰岛素、生长激素与胰高血糖素等[18]。其中，炎症因子和神经内分泌激素均会导致分解代谢增强，不仅包括蛋白质和脂肪的分解代谢增强，还会导致葡萄糖利用障碍，进而促进糖原异生或糖原合成增加[19]。据报道，为解决手术患者的分解代谢异常，围手术期应用肠内营养可促进患者的术后康复，降低术后并发症发生率[20]。患者术后康复过程中若发生肺炎，相关的炎症标志物不仅包括炎症因子，还包括急性期反应蛋白(CRP和PCT)，它们在炎症反应中发挥不同的作用，与疾病的严重程度及预后密切相关[16]。研究发现，CRP和PCT是在炎症因子(肿瘤坏死因子-α及白细胞介素-6)的刺激下由肝内和肝外细胞产生，其中CRP水平升高通常发生在特异或非特异性细菌感染、手术与病毒感染等过程中[21]。其表达水平具有个体差异，有些患者即使感染已被控制但CRP水平仍较高[15]。虽然CRP是感染的诊断指标，但它不能反映感染的严重程度，因此预后价值有限。PCT在细菌感染中显著增加，但在病毒感染中不会有明显变化[22]。其在不同的组织和器官中大量生产，并在细菌毒素和促炎细胞因子的共同作用下释放到血液循环中[23]。PCT可在早期感染后2～3 h内被检测出表达水平的差异，其峰值在6～12 h出现并持续24～28 h。PCT水平与炎症的严重程度成正比[19]。因此，PCT被认为是评估细菌感染的严重程度、疾病预后的可靠指标[18]。本研究结果显示，预后不良组患者的血清CRP与PCT水平均明显高于预后良好组(P<0.05)，说明老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者围手术期若发生不良事件，血清中CRP与PCT的表达水平则明显升高，这可能由于发生不良事件使炎症反应加重。但也有研究表明，PCT可作为诊断脓毒血症的重要标志物，其诊断价值均明显高于CRP、炎症因子及白细胞计数等相关感染指标[17]。

本研究结果显示，CRP≥25 μg/L与PCT≥3.0 μg/L可作为评估老年股骨粗隆间骨折合并肺部感染患者预后不良的指标。这提示，若临床围手术期发现老年股骨粗隆间骨折患者的血清CRP与PCT水平升高，一方面应警惕患者肺炎加重的可能，另一方面当两者超过一定数值时，应注意不良事件的发生率大大增加，此时应进行及时有效的抗感染对症支持治疗以改善患者预后。CRP与PCT的定量测量相对炎症因子的定量测量不仅简单方便，且成本相对较低，因此它们可作为老年股骨粗隆间骨折患者围手术期预后评估的常规指标。

综上所述，CRP≥25 μg/L与PCT≥3.0 μg/L是老年股骨粗隆间骨折合并肺炎患者发生不良预后的危险因素。