部位不典型痛风的临床进展

张培玉 王俊狄 吴华香

随着生活方式的改变，痛风患病率逐年上升，目前我国痛风患病率约1%～3%［1］。其临床表现为痛风性关节炎、痛风石形成，严重者表现为关节畸形和肾功能损害。据报道，痛风石也可以作为痛风首要表现［2］。痛风石常见于耳廓、第一跖趾关节、踝、膝、肘、手指等部位，然而，脊柱、眼、内脏器官、声门等不典型部位也均有报道［3］。本文通过综述国内外报道的不典型部位痛风的病例，对不典型部位痛风的临床表现、影像学特点、诊断及治疗等进行总结，以期为不典型痛风的临床诊治提供参考依据。

1 脊柱MSU晶体沉积

1950年，Kersley等［4］报道了以第一颈椎软化及半脱位为表现的首例脊柱痛风患者。一项横断面研究显示，约29%的痛风患者普通CT提示脊柱痛风，其中12%痛风患者发现脊柱痛风石，尤其是有外周痛风石的患者［5］。与之相似，Konatalapalli等［6］纳入48例痛风患者，35%的患者CT检查提示存在脊柱侵蚀和/或痛风石，其中15%患者证实存在脊柱痛风石。脊柱痛风患者多数有痛风或者高尿酸血症病史。痛风石可累及腰椎、颈椎、胸椎等脊柱的各个节段，以腰椎、单节段受累多见。病变可累及椎体、椎板、椎间盘、硬膜外间隙、硬膜内间隙、椎弓根、椎间孔、关节突、黄韧带等各个部位。最常见的临床表现为背痛和神经压迫症状，神经压迫症状包括：放射痛、感觉缺失、运动无力、尿便潴留或失禁、四肢轻瘫、跛行、马尾神经综合征等，部分患者可以出现低热、椎体病理性骨折或者脊柱关节脱位，部分患者也可以无临床症状，仅在CT检查时发现［5-6］。

脊柱痛风病因尚不明确，长期高尿酸血症是主要原因之一。但也有病例无高尿酸血症/痛风病史。Willner等［7］报道了1例脊髓痛风石患者，该患者无高尿酸血症及痛风病史，术后随访尿酸水平均在正常范围内，说明尿酸水平并非唯一致病因素。肥胖、血脂异常、久坐导致椎间盘血供不良可能增加脊柱痛风的风险。脊柱负重、活动度大、脊柱退行性变、局部血液供应障碍、局部血液偏酸性等可能与脊柱痛风相关。此外，一些学者认为血液中尿酸浓度升高导致脑脊液尿酸浓度增高可能与脊柱痛风的形成亦有一定关系［8］。一项动物试验研究表明，脑组织可以原位产生尿酸［9］，然而，此现象并未在人体中得到证实。

脊柱痛风的患者一旦诊断明确即应开始规范化治疗，对于无法获取病理学证据的患者可以结合临床和实验室检查行诊断性降尿酸治疗，对于出现脊髓、神经根受压或者椎体骨质严重破坏的患者及时行减压手术或者椎体固定术以缓解症状，同时根据尿酸水平决定是否行规范化降尿酸治疗。张辉等［10］总结了既往报道的117例脊柱痛风患者，78例（66.7%）接受了手术治疗，66例术后症状得到了部分/明显改善，38例术后合并了药物治疗且预后良好。因此对于无法保守治疗或者保守治疗效果欠佳的患者，手术是重要的治疗方法。

2 痛风石致腕管综合征

据文献报道，由痛风石引起的腕管综合征的发病率约0.6%～2%［11］。尿酸盐晶体可以沉积在屈肌腱周围及组织内、肌腱鞘、腕管底、腕横韧带，以直接或者间接形式导致腕管容积变小，从而导致腕管内正中神经受压。此外，尿酸盐晶体也可以直接沉积在正中神经外膜上，造成神经受压及神经变性。临床表现为正中神经卡压的症状，包括示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感等，严重者可以出现肌腱挛缩。对于高尿酸血症患者，当出现上述正中神经卡压症状时，需要警惕痛风可能［12］。治疗上，一方面遵循高尿酸血症/痛风指南进行降尿酸治疗，另一方面，主张对于严重卡压者行手术解除压迫，在不破坏神经、肌腱情况下尽量切除痛风石。Kenji Onuma等［13］对1例痛风石致双侧腕管综合征患者的诊治具有一定的指导意义，该患者出现双腕痛风石、正中神经支配区域的手指挛缩及麻木，右侧较左侧明显，其中右腕接受手术治疗后症状缓解，左腕在降尿酸治疗过程中症状逐渐缓解，指出对于轻度手指挛缩及麻木的患者，可以采取“wait-and-see”的方法，首先采取药物治疗，根据治疗效果决定是否需要行手术。对于手术解除症状的患者，手术前后降尿酸治疗是关键，否则，个别术后患者可能因尿酸未控制而出现伤口持续排出尿酸盐晶体，导致预后欠佳［14］。

3 眼部MSU晶体沉积

尿酸盐晶体沉积在眼部的现象相对罕见，且病因不明。Lin等［15］纳入了380例不同病程的痛风患者观察其眼部特征，仅3例发现了眼部尿酸盐晶体沉积。眼部缺乏血供、低PH及局部低温导致MSU晶体溶解减少可能与之相关。Ao J和Sharon等［16-17］总结了既往关于痛风累及眼部的病例报道，尿酸盐晶体可以沉积在眼睑、结膜、角膜、虹膜、巩膜、前房、晶状体、玻璃体、视盘、视网膜、内外眦及眼眶等部位，导致红眼、干眼、葡萄膜炎、眼内压增高、青光眼、巩膜炎、角膜炎、角膜溃疡、慢性结膜炎、白内障、玻璃体变性、视盘水肿、眼部疼痛、上睑下垂等。红眼是最常见的临床表现，视野损害较罕见。Ferry等［18］观察69例重症痛风患者眼部，结果表明球结膜及外周血管充血是最常见的眼部表现。一项来自于中国380例痛风患者的研究结果表明，痛风患者球结膜血管较正常人明显扩张、扭曲、充血，部分患者出现结膜下出血，眼部晶体沉积少见（＜1%）［15］。当患者出现眼部不适，检查发现眼部血管改变，结膜下初次出现多灶性、点状、小斑片状出血或者细小、反光、针点状晶体样物质沉积时，需要警惕痛风可能，尤其是尿酸水平偏高的患者［15］。系统管理痛风仍然是治疗关键，也可以根据严重程度及炎症部位个体化选择针对局部炎症的治疗，随访期间患者的症状多可以改善或者视力维持稳定，但痛风石较难消失［19］。

4 内脏痛风石形成

据文献报道，尿酸盐晶体也可以沉积在心脏瓣膜上［20-21］。痛风病史长且尿酸控制不佳的患者容易出现，临床表现可以为高热、瓣膜赘生物等模拟感染性心内膜炎表现，或者仅在体检时发现，典型超声表现为瓣膜边缘形状不规则的强回声光团，二尖瓣或主动脉瓣多见，三尖瓣和肺动脉瓣少见，赘生物剥离行病理检查或者降尿酸治疗肿块缩小/消失有助于诊断。此外，尿酸盐晶体也可以沉积在胰腺［22］、结肠［23］等内脏器官，出现胰腺肿块、肠穿孔、消化道出血等情况。

5 其他

尿酸盐晶体亦可见于鼻梁［24］、声带［25］、声门下［26］等处，个别痛风患者还会以皮肤脂膜炎［27］、不明原因的持续中高热［28］表现起病，其临床表现多变，增加了诊治难度。

6 痛风影像学表现

2015年OMERACT组织发布了痛风性关节炎的超声下病变国际共识，指出4项痛风特异性超声表现：“双轨征”、痛风石、聚集征和骨侵蚀［29］。2019年，刘娟等［30］共纳入了11项研究系统性评价超声对痛风诊断的价值，结果显示，超声诊断痛风的灵敏度和特异度分别为65.3%和92.0%，其中超声诊断为“双轨征”及痛风石的灵敏度分别为60.0%和58.0%，特异度分别为78.0%和93.0%。此外，超声也显示关节积液、滑膜炎、软组织肿胀等非特异性表现。同时，临床工作中也可以借助超声行肿块穿刺和辅助诊断［24］。痛风的X线可以表现为阴性，或者周围软组织肿胀、椎间隙狭窄、椎体破坏、关节脱位、痛风石形成等，对痛风的诊断价值较低，尤其对早期病例容易漏诊。普通CT上一般表现为椎体骨质破坏、边缘硬化，但是骨密度正常，关节脱位、关节突关节囊性穿凿样改变、痛风石沉积、齿状突侵蚀性破坏等。磁共振对脊柱痛风诊断有较高的灵敏性，但特异性偏差。痛风石在磁共振上的表现与MSU晶体沉积量有关，一般在T1加权像上呈中等或低信号，T2加权像上呈高信号或者低信号，静脉注射钆对比剂后，病灶呈不均匀强化。磁共振对于痛风所致的关节积液、软组织肿胀及关节软骨破坏、骨髓水肿等具有较高的分辨率。双能源CT（DECT）能清晰的显示尿酸盐晶体，其识别痛风的灵敏度和特异度分别为91.9%和85.4%［31］。但在中年男性患者中，MSU晶体可以呈生理性沉积。自2007年首次报道双能源CT应用于痛风石诊断以来［32］，得到了广泛关注。2010年，Parikh等［33］首次将该项检查应用于脊柱痛风患者，影像中可以看到绿色晶体沉积在脊柱，经病理学证实为尿酸盐晶体。Soon等［34］也应用该项检查诊断脊柱痛风，避免了有创操作。由于早期对不典型部位痛风缺乏认识，以及双能源CT用于临床痛风诊断的时间较短，早期文献报道中很少使用该项检查，鉴于其高特异性和敏感性，对特殊部位的痛风石，双能源CT是重要的检查手段。组织病理学检查找到MSU晶体为诊断痛风的“金标准”，对于诊断不明的患者，可以通过细针穿刺或者手术等方式取得标本行病理检查确诊。

7 总结

痛风可以影响全身各个脏器，导致其临床表现多种多样。对于高尿酸血症患者或者尿酸控制不佳患者，当出现上述表现时应该警惕痛风可能，病理检测到MSU晶体是诊断的金标准。X线、超声及磁共振可以作为辅助手段，同时有助于和其他病因进行鉴别。因DECT对识别MSU晶体具有较高灵敏度及特异性，其在痛风诊断中的价值得到更多临床医师的认可，因此，对于疑似痛风的患者，若有条件，推荐行DECT检查。对于无法获取病理标本的患者可以根据病史及临床表现进行诊断性降尿酸治疗。治疗方面，目前为止，暂无针对脊柱痛风、眼部痛风等的治疗指南。系统性规范化降尿酸治疗仍然是痛风患者治疗的关键。对于轻症、未引起脏器功能障碍者，可以选择药物保守治疗；对于有严重的并发症的患者，如神经损伤、脊髓压迫等情况，推荐手术治疗，包括病灶清除、减压、椎骨融合术和内镜下治疗，术后继续降尿酸治疗。