Neurology：静脉溶栓前双抗预治疗的结局

杨中华

rt-PA静脉溶栓是急性缺血性卒中的有效治疗措施，但是症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）一直是静脉溶栓最严重的并发症。基线影像上的早期低密度、高龄、糖尿病病史、血糖、血压升高及高负荷脑微出血等与sICH风险增加有关。溶栓前抗血小板预治疗不是急性缺血性卒中患者静脉溶栓的禁忌证，在急性缺血性卒中患者中也比较常见，服用一种抗血小板药物和双联抗血小板药物的占比分别为31.0%和3.1%，但静脉溶栓前抗血小板预治疗的安全性存在矛盾的结果。此外，最近发表的急性卒中静脉溶栓及强化降压研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）显示，对于卒中前接受了抗血小板治疗的患者，标准剂量rt-PA静脉溶栓与较高的sICH风险有关，因此抗血小板预治疗后静脉溶栓的安全性受到越来越多的关注，特别是服用双抗预治疗（dual antiplatelet pretreatment，DAPP）的患者。

目前DAPP患者静脉溶栓后sICH数据有限且结果互相矛盾。以前多中心研究及事后分析发现DAPP与静脉溶栓后sICH风险增加有关。另外，一项系统性综述和Meta分析评价了接受了抗血小板治疗的急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓的安全性和有效性，发现与溶栓前未服用抗血小板药物的患者相比，有DAPP（阿司匹林和氯吡格雷联合）治疗史患者的sICH风险更高。但是这项Meta分析包含了回顾性分析，研究具有明显的异质性，而且也纳入了多种合并症的老年患者。为了解决危险因素和合并症的不平衡，最近一项研究采用了倾向评分匹配的方法评价了服用DAPP和未服用DAPP的急性缺血性卒中患者静脉溶栓的安全性，结果未发现DAPP与sICH风险存在任何关联。

2020年2月来自美国的Malhotra等在Neurology上公布了他们的系统性综述和Meta分析结果，目的在于评价有DAPP史的急性缺血性卒中患者静脉溶栓的安全性和有效性。该研究共包括9项研究，66 675例患者。在未校正分析时，DAPP与较高的总的sICH风险有关（OR2.26，95%CI1.39～3.67），与3个月较高的死亡率有关（OR1.47，95%CI1.25～1.73）；DAPP也与不同诊断标准[欧洲卒中静脉溶栓安全实施的监测研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）标准、欧洲协作性急性卒中溶栓试验2（European Cooperative Acute Stroke Study 2，ECASS 2）标准、美国国立神经疾病和卒中研究院急性卒中静脉溶栓试验（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）标准]的sICH风险有关；DAPP与3个月良好功能预后（mRS评分0～1分）和3个月功能独立（mRS评分0～2分）无关。在校正分析后，DAPP史与总的sICH风险、3个月死亡率、3个月良好功能预后和3个月功能独立无关。

最终作者认为校正潜在混淆因素以后，急性缺血性卒中患者静脉溶栓前服用DAPP与较高风险不良结局无关。