贾英杰教授运用“动态辨治”理论治疗乳腺癌的学术特色

张蕴超，尹世强，贾英杰，张瑶瑶，秦 磊

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2.国药控股天津有限公司，天津 300043；3.天津中医药大学，天津 301617）

贾英杰，医学博士，主任医师，博士研究生导师，国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。贾英杰教授从事中医肿瘤诊治工作30余载，对恶性肿瘤诊治积累了丰富的实践经验，“动态辨治”是贾英杰教授基于大量中医临证实践经验，围绕中医整体观和辨证论治，创立的用来指导中医肿瘤临床实践的思维方法，贯穿于贾教授临床诊疗遣方用药的全过程，也是其临床诊治恶性肿瘤病之精髓。笔者有幸侍诊左右，受益良多。现将其运用动态辨治乳腺癌经验试述如下，以飨同道。

乳腺癌是全球女性中发病率居第1位的癌症，占女性年新增肿瘤患者的20%，据世界卫生组织国际癌症中心发布估计，2012年全球女性乳腺癌新诊断病例约170万，病死52.2万例[1]。每年中国女性乳腺癌发病率是女性常见恶性肿瘤第2位，病死率是第6位[2]。如何提高患者生活质量，减少各种治疗手段带来的不良反应，中医药在治疗方面有着丰富的经验和独特的优势[3-5]。

1 乳腺癌的病因病机

乳腺癌在中医学上属“乳岩”“石痈”“乳核”“石榴翻花发”等范畴。首见于南宋·陈自明《妇人良方大全》载：“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峨岩崩破，如熟石榴或内溃深洞，血水滴沥，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”元末明初·朱震亨《丹溪心法》云：“妇人忧郁愁遏，时日积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如鳖棋子，不痛不痒，十年后方为疮馅，名曰乳岩。”

2 “动态辨治”理论的定义

贾教授常提出恶性肿瘤是复杂难治之病，不能单纯、静止地看问题。动态辨治是动态辨证和动态治疗的统一，其主旨有二，一是动态，以恒动的观念视疾病为一个动态变化的过程，重视疾病变化转归的客观规律，关注“动”和“变”，把握一个“态”字，着眼其变化的节点，从而主动识别疾病变化转归的客观规律；二是辨治，将规律应用于临床，辨识动态变化趋势的节点，依据变化趋势之规律运用药之偏性调节人体功能状态，即注重人体功能状态用药。其精髓就是抓住疾病演变过程的关键，即“辨治节点”。“辨治节点”是指事物发展变化经过一段时间的累积，“动”“变”矛盾的主要方面开始或已发生变化，需要调整方药的时机；是疾病变化过程中反映证候发展规律、症状演变特征、变证规律、用药反应规律等客观存在的关键节点；必须经过动态辨证识别和治疗反馈而确立，是动态辨证的节点，是动态施治的靶点，其要义不离“动态”两字，其核心是因机而变地施治，其目的是个体化的精准治疗[4]。

3 首推“动态辨治”理论指导下的中医乳腺癌全程管理

贾教授根据乳腺癌疾病演变过程，结合手术，放化疗及内分泌等治疗手段，提出了“动态辨治”理论指导下的中医乳腺癌全程管理。其内涵主要包括以时间变化为轴，通过辨病、辨证选底方加减用药，以正邪、三焦气机、证素、症的变化以及治疗反馈信息为中心，有机配合乳腺癌各阶段治疗，辨别影响病情传变和发展趋势的关键节点，调整治疗策略和方法，把握组方用药的时效和量效关系，即针对动态变化的病机证候进行有序连贯的治疗[5]。

3.1 根据疾病演变过程，运用“动态辨治”理论 随着病情的进展，乳腺癌早、中、晚期证候的权重不断发生变化，早期多以邪实为主，此时虚不是矛盾的主要方面，当以疏肝解郁为主兼以扶正；而到中晚期正气亏虚、虚实夹杂，就当考虑以扶正佐以祛邪，权衡轻重，灵活调整用药比例。早期肝郁气滞患者会出现两胁胀痛，咽部异物感，胸闷不适，精神抑郁或烦躁易怒，喋喋不休，以疏肝解郁为主，方用柴胡疏肝散加减，在治疗过程中，若患者正气尚强，出现口苦、苔黄等热象时，当知肝郁化火，可用丹栀逍遥散清肝泻火之品；若患者正气无力抗争，出现大便溏、胃脘部胀满、食欲不振、齿痕舌、苔薄白、脉濡等脾虚之兆，可用四君子汤益气健脾。中期可出现腰膝酸软、乏力体倦、两胁作胀、时有窜痛、潮热汗出、失眠多梦、舌质红、苔薄黄，或苔少有裂纹，脉沉弦或弦细，为冲任失调型，治以调理冲任，补益肝肾，方用圣愈汤加减。乳岩日久，可出现心虚胆怯、善惊易哭、喜怒无常、坐卧不安、气短自汗少、倦怠乏力、寐多梦或寐而易醒、食少纳呆、舌胖大、淡暗、苔薄白、脉沉细，为心胆气虚型，治法为安神定志，疏肝镇惊，方用酸枣仁汤加减。乳岩晚期，可出现神疲乏力、面色无华、胸闷气短、形体消瘦、失眠盗汗或五心烦热、纳差、舌淡苔白、脉细弱无力，为气血两虚型，治法为益气养血，解郁调神，方用归脾汤加减。随矛盾主体的变化，抓住其证素变化的节点，动态调整针对具体证素治疗的方药及用药比例。

3.2 依据不同治疗阶段，施以“动态辨治”理论 乳腺癌各阶段治疗所造成证素权重的变化，动态辨治抓住正邪变化节点，及时调整治疗重点。乳腺癌术后患者，元气大伤，气血亏虚，贾教授提出健脾和胃、平衡阴阳为大法，“以调代补”，通过健脾以开胃，强壮后天生化之源，达到益气养血扶正的目的；针对化疗所致恶心呕吐、肝肾功能损伤、骨髓抑制等近期和远期毒副反应，贾教授采用3步健脾法：化疗前1周有针对性的以健脾益气为主；化疗中以降逆止呕为主；化疗后以和胃健脾为主，收到较好的疗效。对于放疗所致干咳无痰、口干舌燥等肺胃阴伤诸症，仍然采取治在中焦，滋养肺胃之阴，方选沙参麦门冬汤加减。对于靶向药物所致的心脏毒性，贾教授常在健脾的基础上，配合生脉散益气养阴，增加血液循环，排出药毒[6]。为此，根据手术、放化疗，靶向治疗节点不同，在治疗前后动态施治，贾教授常谓“补脾即是补肾”，通过补后天以养先天，使先后天相赞，脾肾功能渐复，最终达到调理冲任的目的[7]。

4 “动态辨治”理论指导乳腺癌术后维持期治疗，提高远期疗效，延年益寿

乳腺癌术后患者具有较长的生存期，如何在维持期间给予患者最优的治疗，提高患者生活质量，有效地预防复发转移，显得尤为重要，中医药对此具有明显的优势，主要体现在减轻乳腺癌内分泌治疗相关类更年期综合征，截断高危乳腺癌复发转移两个方面。

4.1 从三焦角度，“动态辨治”乳腺癌内分泌治疗相关类更年期综合征 激素受体阳性的患者在乳腺癌维持期治疗中，辨治节点是如何减轻内分泌治疗相关类更年期综合征，确保患者按时按量完成5年甚至10年的治疗疗程。

内分泌治疗阶段所产生的类更年期综合征可归结为中医范畴“郁证”“百合病”“脏躁”“经断前后诸证”，会出现潮热汗出、烦躁易怒、胸闷心悸、胁肋部胀痛、食少纳呆、失眠多梦、头晕耳鸣、月经失调，关节疼痛、肌肉酸痛。贾教授将诸症分上中下三焦论证，对于胸闷心悸，潮热汗出、烦躁易怒、失眠多梦，应从心、肺两脏入手，“精神内守，病安从来”，应益气养心、活血行血，益气固表、调和营卫，方用生脉散合酸枣仁汤加减。对于胁肋部胀满或疼痛，食少纳呆，考虑为内分泌药物所致脂肪肝，或肝功能异常，应从肝脾胃中焦入手，疏肝解郁，和胃消导，方用逍遥散合四君子汤加减。

4.2 “动态辨治”截断高危乳腺癌复发转移 对于高危乳腺癌，比如三阴性乳腺癌术后前3年内复发转移率最高，辨治节点是有效地减少复发转移风险。故贾教授提出高危乳腺癌“正虚毒瘀”的程度更深，未发生复发转移时，应提倡“正气存内，邪不可干”，应益气固涩，软坚散结为主治疗，临床常用生脉散加当归、白芍、生牡蛎、山慈菇、夏枯草、猫爪草之品。当发现肿瘤标志物升高或发现复发转移病灶，此时，动态辨治时就当知其传变之先机，因机而治，贾教授指出应当在邪毒逐渐深入，病位即将发生变化时采取干预措施，截断其势以防变，或是防患于未然先证而治，三阴乳腺癌易发生肺、脑、肝、骨等部位转移，可配合引经药和对应脏器的抗癌中药，若出现皮肤、胸壁淋巴结肿大伴疼痛，见舌质暗红、舌两侧青紫，从气分入血分，若舌质红薄黄苔，揣测其已化火或已有化火之象，侧重于从瘀毒论治，常加三棱、莪术、蜂房活血祛瘀抗癌；若出现肝转移，身目黄染黄疸，舌红，苔黄腻或少苔则加用青蒿、虎杖、金钱草、牡丹皮、知母；若出现脑转移，头晕头痛，舌暗红，苔黄腻，则加用天麻、钩藤、全蝎、白僵蚕。针对不同病位变化，不同治疗时机，抓住辨治节点，调整用药及比例[8-11]。

5 典型病案

患者女性，55岁，2017年11月1日初诊。右乳癌术后3年余，术后病理示示浸润性导管癌，雌激素受体（+）、孕激素受体（+），Her-2（-），术后行 TC方案化疗6周期，并口服来曲唑内分泌治疗。后患者于2016年5月20日查彩B超示：右下颈及右锁骨上多发淋巴结转移，行右颈部淋巴结清扫术，行TP方案化疗6周期，放疗25次，于2017年9月查胸部计算机断层扫描（CT）示肺转移癌，行NP方案化疗1周期，口服甲磺酸阿帕替尼片靶向治疗，后因毒副反应无法承受，故停止一切西医治疗，欲求中医药调理。既往无其他内科病史，否认吸烟、饮酒史。刻症：患者面色白无华，心悸气短，潮热汗出，干咳少痰，烦躁易怒，两侧胁肋部疼痛，腰膝酸软，关节疼痛，纳尚可，失眠多梦，二便调，舌红苔薄黄，脉弦。中医诊断：乳癌病；辨证：气阴两虚证；治以益气养阴，解毒祛瘀。处方：黄芪60 g，麦门冬15 g，五味子 10 g，金银花 30 g，连翘 15 g，鸡内金 15 g，当归20 g，薏苡仁 15 g，厚朴 30 g，木香10 g，黄芩 10 g，蛇六谷 15 g，石见穿 15 g，夏枯草15 g，生牡蛎30 g，山慈菇30 g。共14剂水煎服，每日1剂，早晚各1次。2诊：患者仍诉干咳少痰，烦躁易怒，两侧胁肋部疼痛减轻，仍气短乏力，心悸胸闷，纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦。上方去黄芩，加党参15 g，白芍15 g，予以7剂，用法同前。3诊：患者诸症减轻，只诉胸闷气短，二便调，舌红，苔薄黄，伴有瘀斑，脉弦，有力。更方为：黄芪60 g，太子参 15 g，麦门冬 15 g，五味子 10 g，川芎 10 g，红景天 10 g，半夏 10 g，桑白皮 15 g，黄芩10 g，金银花30 g，连翘 15 g，鸡内金 15 g，当归 10 g，薏苡仁 15 g，茯苓15 g，白术30 g，予14剂，用法同前。后随症加减，经治1年余，症状明显缓解，精神转好，纳可，夜寐改善。末次随访时间为2018年11月8日。

按语：乳腺癌手术常常造成患者气血的大量耗伤，气不固表，卫外不固，而出现面色白无华，神疲乏力、心悸心慌，少气懒言、动则汗出，腰膝酸软等气虚表现，加之放化疗属于中医“热邪”“毒邪”范畴，耗伤阴血，“津血同源”，导致患者津液亏乏，出现咽喉嘶哑、潮热汗出、干咳少痰等阴虚证。考虑患者为气阴两虚证，予生脉散加减”方中运用大剂量黄芪以益气养阴治疗，重剂起沉疴，配合黄芩、金银花、连翘、蛇六谷、石见穿以清热解毒；夏枯草、生牡蛎、山慈菇软坚散结；鸡内金、薏苡仁、厚朴、木香理气健脾和胃。口服后，患者毒邪已去，正虚为主，故予党参、白芍、当归益气养血，并加厚朴、木香以理气助力以“动补”。随着治疗的进行，在3诊时，患者出现胸闷气短，舌红伴瘀斑，脉弦有力，“病家所苦谓之病”抓主症，考虑正气已复，存在血瘀明显，“久病入络”，在临证辨治过程的此时即为一“辨治节点”，治疗以益气活血，健脾和胃，加入川芎、红景天行气活血，辅薏苡仁、茯苓、白术以酌扶土而抑木，在调整治疗时是守中有变，变中有守。

贾英杰教授临证注重把握患者不同病程阶段病机、证候的主要矛盾，抓住“辨治节点”，结合乳腺癌发展规律、症候演变特征、变证规律、用药反应规律等客观存在的关键节点，首次提出“动态辨治”理论指导下的中医乳腺癌全程管理，从疾病演变过程和不同治疗阶段，横纵两个角度，施以“动态辨治”理论；首次提出“动态辨治”理论指导乳腺癌术后维持期治疗，提高远期疗效，延年益寿，针对常见的乳腺癌内分泌治疗相关类更年期综合征，截断高危乳腺癌复发转移两个方面，运用“动态辨治”理论，提高患者生活质量，有效预防复发转移，延长生存时间。