自制双套管联合负压治疗胆外瘘并发腹部切口愈合不良1例的护理

魏惠燕，胡宏鸯，李爱妮，邱 瑾，梁红燕，汤磊雯，庄一渝

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

胆瘘是肝脏部分切除术后最常见和严重的并发症[1-2]，主要是由于肝创面较大，胆管分支结扎不牢及胆管破溃、胆管残端结扎线脱落造成[3]。胆瘘的发生可增加感染的可能，并伴有肝衰竭的风险，对患者术后康复极为不利。胆瘘可分为胆内瘘和胆外瘘，其中胆外瘘通常是指胆汁从非正常和非预设的通道流出体外[4]。胆汁是具有较强腐蚀性的碱性液体[5]，存在于胆管之外的胆汁对相关脏器的损伤是非常大的。胆外瘘的基本治疗原则是控制感染和充分引流，选择合适的方法引流漏出的胆汁是治疗的关键。2017年10月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科收治了1例肝内胆管结石伴胆囊炎患者，行肝脏部分切除术后发生胆外瘘伴腹部切口愈合不良，造口伤口专科介入后在瘘口处予自制双套管持续冲洗、切口处放置生物海绵行真空负压治疗，获取较好效果，现报告如下。

1 病例简介

患者，女，54岁。因右上腹痛伴发热半月余于2017年10月4日入住医院普外科。入院后诊断为肝内胆管结石伴胆管炎，于10月11日全麻下行开腹腹腔黏连松解+肝叶切除(左肝外叶+尾状叶左侧部+Ⅵ段)+胆总管切开取石胆道镜探查T管引流术。术后予抗感染、止血、止痛、护胃及营养支持等治疗。10月20日，因切口渗液换药时见手术瘢痕愈合不良，请造口伤口专科进行会诊。查体：患者意识清，精神软，生命体征平稳，体质量指数17.8，根据NRS2002[6]，营养评分为2分；实验室检查显示血红蛋白为83 g/L，超敏C反应蛋白54.2 mg/L；腹部正中约20 cm的反L型切口，上段敞开伴有黄绿色渗出，下段缝线固定，可探及缝线下潜行长度与缝线相同。诊断为胆外瘘并发腹部切口愈合不良。因患者进食后易恶心、呕吐，给予渐进性的营养支持，早期予肠外营养支持为主，辅以口服流质食物，慢慢过渡为全口服饮食，少量多餐。在不影响切口治疗的前提下，加强床上及床旁活动，促进康复。同时，反L型创面清创期在瘘口内放置改良自制双套管进行持续冲洗，反L型创面扩创后采用床边锐器清创和机械清创相结合的方式进行处理。治疗17 d后，瘘口继续使用自制双套管进行持续冲洗，瘘口周围凡士林隔离，反L型创面采用真空负压治疗。造口伤口专科介入38 d后，瘘口停用双套管，放置一次性导尿管引流，切口予2期缝合联合负压治疗。造口伤口专科介入42 d后，患者全身情况稳定，患者瘘口处安置导尿管出院，嘱咐患者每周来造口伤口门诊复诊。造口伤口专科介入52 d后，L型创面愈合，瘘口处改为放置吸痰管继续引流。造口伤口专科处理5.5个月后胆瘘瘘口闭合。瘘口闭合后1个月电话随访，无复发。

2 护理

2.1 局部切口评估

本例患者会诊时腹部正中可见长约20 cm的反L型切口，切口下段缝线固定，切口中上段敞开，伴有黄绿色渗出，沿创面可探及整个缝合面底下贯通，与医生沟通后，拆除缝线，敞开整个切口大小约20 cm×3 cm。其中切口上段可见一1.5 cm×1.5 cm的开口，深约8 cm的烧瓶状窦道，患者平卧时采用注水法测得可容纳约20 ml 等渗盐水，腔内胆汁样渗出伴有黄色坏死组织覆盖，考虑与腹腔相通，胆汁样渗出来源考虑为肝断面的细小胆管分枝。切口内除瘘口外的创面深约2.5 cm，见基底100%黄色坏死组织覆盖，大量脓性渗出，无明显异味。切口周围组织少许发红，触痛明显，采用数字评分法(NRS)[7]清创时疼痛评分为6分，静息状态下疼痛消失，活动时疼痛评分为3分。创面分泌物培养：白假丝酵母10%，粪肠球菌90%。与主管医生、主管护士探讨后，诊断为胆外瘘并发腹部切口愈合不良。运用伤口床准备原则(TIME)[8]，定期评估切口情况，并根据阶段问题确定治疗方案，造口伤口专科处理17 d后，反L型创面较原来稍微缩小，深2 cm，基底75%红色肉芽组织，25%致密坏死组织粘附；创面顶端胆外瘘大小深度仍与原来差不多，瘘口内伴有黄色坏死组织，仍可见黄绿色液渗出。造口伤口专科处理38 d后，反L型创面进一步缩小，基底100%红色肉芽，中等量淡血性渗出；创面顶端胆外瘘瘘口大小较原有缩小至1.2 cm×1.2 cm，深6 cm，瘘口内坏死组织消失，仍有胆汁样渗出。造口伤口专科处理52 d后，创面愈合，瘘口明显缩小。造口伤口专科处理5.5个月后，胆瘘瘘口闭合。

2.2 切口护理

2.2.1处置难点和关键点分析

本例患者胆瘘考虑为肝断面多而细小的胆管分枝，主要靠自体修复为主，但患者营养差，胃纳不佳，营养支持和保持引流通畅尤为重要。患者瘘口开口在切口上，瘘口的渗液污染切口导致感染，因此如何有效保持瘘口引流通畅的同时，需要避免切口创面的重复污染和促进切口创面的愈合成为该病例的难点。而且切口创面和瘘口的有效隔离管理成为局部处理的关键点。

2.2.2清创期护理

采用床边锐器清创结合机械清创，瘘口放置自制改良双套管持续冲洗的方法。

2.2.2.1 瘘口管理

由于本例患者瘘口开口小，内呈烧瓶状，常规的双套管管径太粗，且常规双套管的冲洗管在吸引管内，不能有效冲洗瘘口内的创面,容易导致吸引不畅，因此，医院造口伤口专科对常规双套管进行改良。取24号一次性无菌肛管和14号一次性无菌吸痰管，根据瘘口的深度，从肛管及吸痰管顶端开始每隔1 cm剪直径0.5 cm的侧孔各6个，注意肛管和吸痰管的侧孔尽可能错开，将裁剪好的吸痰管放置到肛管内。取直径0.14 cm，长1 m的延长管，根据瘘口的深度，在延长管顶端开始每隔1 cm裁剪直径约0.1～0.2 cm的侧孔共6个，作为冲洗管，将延长管顶端穿过肛管的顶端侧孔做固定，放在肛管外侧，与其伴行，形成自制的双套管。为明确瘘口位置及瘘管走行，首次放置自制双套管前先行瘘道造影，再将自制双套管放置瘘口内，深度约6 cm，避免太近、太远影响瘘口愈合。在延长管的另一端接输液器，进行持续等渗盐水冲洗，24 h的等渗盐水冲洗总量为3 000～5 000 ml(40～50 gtt/min)，在吸痰管的另一端接上负压吸引管，持续负压吸引，维持负压在125 mmHg，每隔2～3 d更换1次自制双套管，直到切口行2期缝合时瘘口停止双套管冲洗。冲洗液滴入速度避免过快或过慢，冲洗液滴入过快可能积聚在腹腔内而增加感染的机会，过慢造成干吸而导致瘘口出血和引流不畅；冲洗中，告知病房医护人员、患者及家属避免随意停止吸引，以免冲洗液渗漏。本例患者在清创期瘘口放置自制改良双套管持续冲洗17 d，配合良好，冲洗过程未发生冲洗液积聚、渗漏及管道堵塞等问题。

2.2.2.2 创面管理

由于瘘口下面的反L型创面覆盖大量黄色坏死组织，每次换药时采用床边锐器清创加机械清创相结合进行处理。方法：评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予瑞芬太尼3 mg静脉注射，用药5 min后予5%聚维酮碘消毒创面周围5 cm范围皮肤及创面，用镊子轻轻钳夹疏松的坏死组织，并用剪刀分次去除。清创过程中关注患者的疼痛，当患者疼痛不能耐受，及坏死组织粘连致密时，停止锐器清创。清创后，用50 ml注射器抽取等渗盐水，距创面5～10 cm的距离，环形冲洗创面及其周围5 cm范围的皮肤，再钳夹无菌纱布轻轻拍干，创面填充高渗盐敷料，并用干纱布覆盖[9],在下次换药揭除旧敷料时起到机械清创的作用。创面周围皮肤5 cm范围用水胶体敷料保护后，取宽1 cm、长6 cm左右的3M胶布10余条，进行创面松松拉合。该阶段切口换药频率为每天1次。本例患者持续进行床边锐器清创结合机械清创17 d，创面缩小，基底75%红色肉芽组织，25%致密坏死组织粘附。

2.2.3肉芽生长期护理

本例患者瘘口下面的反L型创面给予清创期处理17 d后，创面恢复情况较好，判断创面进入肉芽生长期，但创面顶端仍为1.5 cm×1.5 cm的瘘口，瘘口深约8 cm，呈烧瓶状，瘘口内伴有黄色坏死组织，仍可见黄绿色液渗出。因此此阶段促进创面肉芽的快速生长、保护瘘口引流通畅是关键，创面瘘口和切口的有效隔离至关重要。瘘口处继续使用自制双套管持续冲洗，瘘口周围一圈用凡士林纱布隔离，避免瘘出液污染到切口创面，选用生物海绵裁剪与创面相仿的大小，填充至创面内行真空负压治疗，双套管的吸引端与真空负压的吸引端使用“Y”型管连接，3～5 d更换1次。期间对同一组冲洗管与负压引流管标上相同的颜色标贴，便于辨认和观察瘘口和反L型创面的引流情况。本例患者治疗3周后创面肉芽新鲜，生长明显，创面进一步缩小。

2.2.4创面闭合期护理

本例患者经清创期和肉芽生长期处理38 d后，瘘口大小深度均缩小，瘘口内坏死组织消失，仍有胆汁样渗出；创面大小深度缩小，基底100%红色肉芽，中等量淡血性渗出。与医生共同评估创面和瘘口后准备予闭合创面处理，瘘口内停止双套管冲洗，改瘘口开口处放置一次性导尿管，将导尿管的水囊充水3～4 ml，避免胆汁外渗；创面予2期缝合来闭合，缝合后在缝线上方继续使用真空负压治疗，放置生物海绵前，先用无痛保护膜涂抹切口上方皮肤，减少负压材料吸引过程中对正常皮肤的浸渍，透明薄膜固定时包裹瘘口导尿管，在导尿管处行系膜法固定,调节负压值在150 mmHg左右。持续负压吸引4 d后，去除切口上方负压材料改常规换药，瘘口明显缩小，患者全身情况稳定，瘘口处留置导尿管出院。本例患者切口创面2期缝合及瘘口放置导尿管2周，创面完全闭合，瘘口明显缩小。

2.3 出院后瘘口处理

出院时，本例患者瘘口大小为0.5 cm×0.5 cm，深约3 cm，平卧时采用注水法测得可容纳约5 ml等渗盐水，瘘口安置导尿管出院。出院1周后造口伤口门诊随访，大部分切口愈合，靠近瘘口下方3 cm范围切口因管周渗漏无完全闭合，但明显好转，予新型敷料填充未闭合的切口。出院15 d后，瘘口继续缩小，改用10号一次性吸痰管作为瘘口引流管。指导患者家属每天居家导尿管或引流管口换药的方法，导尿管或引流管口处每天1次予5%聚维酮碘棉签消毒后更换纱布，引流管的另一端纱布如有渗液及时更换。每周来造口伤口门诊随访，查看瘘口处均能保持引流管有效固定，每次随访时评估瘘口生长情况，测量瘘口的深度，根据瘘口生长情况调整引流管的深度，并逐渐退出直至拔除。造口伤口专科处理5.5个月后胆外瘘瘘口闭合。

3 小结

肝脏部分切除术后并发胆瘘伴腹部切口愈合不良病情复杂，其瘘口位于切口上，导致切口感染愈合不良。治疗原则是控制感染和充分引流，由于瘘口渗出液会持续污染切口，导致切口难以愈合，因此有效的保持瘘口引流通畅的同时，隔绝瘘口对创面的进一步污染非常重要，为此自制双套管进行胆汁引流，效果较好。护理重点为做好切口评估，以及时进行相应处理；重视切口护理，做好清创期护理、肉芽生长期护理、切口闭合期护理及瘘口闭合出院宣教及随访，以保证瘘口及切口顺利愈合。