基于“络病学说”探析儿童闭塞性细支气管炎的经验探析

王诗媛，宋桂华，王艳会，李文婷

闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一种慢性气流阻塞性综合征，儿童BO最常见的病因是呼吸道感染，感染后导致的BO称为感染后BO(post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO)[1]。临床表现为反复喘息、气促、咳嗽以及发作性呼吸困难等症状，这些症状常常持续数周，甚至数月。由于此病预后差，能引起严重的慢性阻塞性肺疾病，对其报道和研究日益增多[2]。根据中医文献乃属“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痹”“肺炎喘嗽”“马脾风”等范畴。中医对该病的治疗具有独特的优势，而络病学说的兴起又为该病的诊疗提供了新的视角。

1 理论基础

络脉是从经脉中分行而出的横行者，这是现存医学文献中最早的络脉定义[3]。《灵枢·海论》记载：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”由此可见络脉沟通着人体的上下内外，有贯通营卫气血津液的功能。循行于体表部位的为阳络，循行于体内的为阴络，阴络则分布于各个脏腑，有肺络、心络、脾络等。而小儿BO的病位主要在肺，常局限在终末细小支气管，因此与肺络关系最为密切，同理肺络是指肺中经脉支横别出，象树状细分，广泛分布于肺内的网络系统[4]。肺络还包括肺之气络和肺之血络，气络以行气津为主，血络以行营血为主，共同完成主气、司呼吸、朝百脉、助心行血、通条水道、宣发肃降、主治节等生理功能[5]。有学者提出，肺络为肺内血管、气管-支气管、淋巴管等组织，认为肺络似与肺内的终末性细支气管以下的呼吸道和肺内的毛细血管类似[6]。

叶天士继承和创新了络病学说的研究，多次在《临证指南医案》中提出“久病入络”“久痛入络”以及“初为气结在经，久则血伤入络”的观点。认为络以通为用，络病有虚实两端,总以络脉阻滞为特点，其主要病变为络中气滞、血瘀或痰阻，提倡以辛为治，并创立了理气，祛痰，化瘀等通络之法，开拓了络病学说新的治疗思想，从而形成了较系统的络病理论[7]。

2 络病与BO的相关性

经络是人体气血运行的通道，络脉的生理功能正常，才能维持气血阴阳平和，络病是指各种内外因素而致络脉瘀滞，痹阻不通的一类病证。下面就肺的生理及BO的疾病特点与络病学的相关性进行论述。

2.1 肺络“以通为用” 《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”，人体周身经络、经别、毛脉之气血朝会于肺，又通过肺散布于全身，肺又为华盖，是十二经脉的起始，血液要经肺脉才能循行全身，如若肺络不通，则血液循行不畅则百脉瘀滞进而导致疾病的发生；“肺为水上之源”，参与全身的水液代谢，《内经》描述了其过程，“饮入于胃……脾气散经，上归于肺，通条水道，下输膀胱。”若肺络不通，则肺疏通与调节功能失调，影响水液输布、运行、排泄的功能。因此，肺要发挥其正常生理功能，需以经络气机通畅，络中气血津液充足为基础。

2.2 “久病入络”是BO的疾病特点 《黄帝内经·灵枢·译释》云:“邪气内阻，久而不愈之病，应视其血络，若有瘀血当祛除之。”本病常继发于病毒性肺炎[8]，病程长，且呈进行性加重，病位已伤及肺络。小儿BO的发生、发展、变化多因内外因素导致肺的宣发肃降功能失常，患儿失治、误治或正气亏虚或病重缠绵，久病入络，气机不利，使肺络郁闭，导致肺的正常生理功能异常，见反复的咳嗽、喘息、气促、呼吸困难等。《诸病源候论·久咳逆上气候》曰“久咳逆气……定后复发，连滞经久也。”叶天士指出“初为气血在经，久则入血伤络”，本病迁延日久，属沉病痼疾，久病入络，由气及血，肺络不通，气血失和，痰瘀互结阻于络脉，从而形成“久病入络”的病机。加上肺络细小狭窄，邪毒侵袭容易导致痰阻、血瘀，进一步导致络脉空虚，肺络亏虚进一步导致病情加重，如此恶性循环，形成痰瘀毒虚互结之局面。

2.3 本病基本病理改变具有络病学特征 因为络脉细小，蜿蜒迂曲，纵横交错，广泛分布于脏腑组织之间，络病多虚实并见，邪客络脉，营卫功能失常，血行不畅，气滞血瘀、痰瘀凝结是络病的基本病理改变过程[9]。而BO病变通常局限于终末细支气管，病理特征为细支气管及周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞[10]，导致通气功能障碍，最终发生低氧血症和呼吸衰竭，与肺络痹阻的表现非常类似。在陈天翼[11]将儿童BO中医证侯特点和正素分布中，发现儿童BO以虚实夹杂证型多见，13个证型中风热袭表证(12次)、脾肾阳虚证(9次)、痰瘀蕴肺证(8次)、肺脾气虚证(6次)是出现频次较多的证型。其病候病机要素也是以风、热、痰、饮、瘀血、气血、阴虚、阳虚为要。王雪峰教授认为后期气血两亏，虚瘀互结，治疗上通补兼施[12]。因此可见，本病的病理改变具有络病学特征。

3 基于络病学角度探析小儿BO的病因病机

小儿BO常继发于外感温热疫毒之邪，因正气不足，不能托邪外出，邪毒内传肺络，肺络受阻，气血、津液运行失常，加上肺络细小狭窄，更易使肺络郁闭，导致痰凝瘀滞，病缠绵难愈；人体正气亏虚为邪气侵犯提供条件，肺络之气血阴阳亏虚导致气机运化失常，痰瘀阻络，病情进一步加重，如此恶性循环，形成痰瘀毒虚互结之局面。正虚是小儿BO发病的根本原因，毒邪、痰饮、瘀血既是主要的病理环节又是致病的关键因素，为其标，肺络郁闭是其基本病机。本病的发生、发展、演变是一个虚实夹杂的过程，病性为本虚标实。

3.1 正虚是本病发病的根本 小儿肺脏娇嫩，凑理不密，卫外不固，外来之邪不论从口鼻还是皮毛而入，首先犯肺，肺失宣降则发为咳喘，由于正虚不能抗邪导致病情迁延日久，久则入络，络脉不通发为本病；外来之邪或者伏于体内，待到人体正气亏虚时发病。正气虚衰则为邪气入里提供了条件，脉络空虚则气血难行，痰饮瘀血产生。叶天士提出“凡是阳气不到之处，便是阴邪凝聚之所”，机体正气不足，不仅无力托邪外出，反会使邪气入里，气机运化失调，血行不畅，致痰瘀阻络之证。BO患儿本因小儿肺脾肾三脏不足，气血津液运行不畅，水液聚而成痰，痰饮留于经络，血液运行不畅，则脉络瘀阻。咳喘反复发作，正气更虚，正虚与痰瘀二者互为因果，循环反复，缠绵留恋，共同作用进一步加重病情。正如《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚。”

3.2 毒、痰、瘀互结是本病的发病之标 根据本病的临床特点，认为本病多为毒邪犯肺，毒邪致病发病迅速，病情严重，不易控制。王琳琳认为毒损肺络贯穿于小儿肺炎发病阶段的始终[13]。肺为华盖，最易感受风热邪毒，叶天士提出“温邪上受，首先犯肺”，指出温热火毒疫病之邪直中肺络，小儿为纯阳之体，邪气久积不除，入里化火成毒，热毒熏蒸，炼津成痰，与血脉相搏，伤血动血，损伤肺络，炼血成瘀；若毒热之邪伤及肺津，也会导致痰凝血瘀。痰、瘀与毒邪互结，壅塞气道，病久入络，加重病情。痰、毒、瘀交结，不仅是病理产物又是致病因素，如此循环往复，致使络中的气机阻滞，伤津耗气，导致肺内气体交换障碍，微循环障碍，病情迁延难愈，险象横生。

4 从络病学角度出发探析本病发生的治疗原则

肺络郁痹是小儿BO的基本病机，而络以通为用。因此制定“络以通为用”的基本治疗方法。《医学真传》言：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”

本病病性为本虚标实，小儿为稚阴稚阳之体，形体未充，正气虚无以制邪，虚、毒、瘀、痰互相影响，彼此胶着，痹阻肺络，发为本病。在上述的病机基础上，强调通补结合，辨证施治。因此，早期应注重清热化痰解毒，因小儿脏腑娇嫩，解毒不宜使用过于寒凉之品，常选用芦根、黄芩、大青叶、鱼腥草、蒲公英等；痰瘀互结是本病的主要病理因素，因此在解毒的基础上要化痰祛瘀以通络，因小儿为稚阴稚阳之体，选用此类药物要平和，常选用紫菀、款冬花、川贝、枇杷叶、瓜蒌等润肺祛痰以通络，丹参、赤芍、红花、桃仁等活血化瘀以通络不伤正；除此之外，临床上常联合虫类通络及辛味通络等治法，叶天士创立“以辛为泄”的通络之法，如地龙、僵蚕、蝉蜕、全蝎等虫类药通久病难通之络，细辛、桂枝等辛香走窜引经通络，通达肺络气血，肺络通畅，消除络中毒邪、痰浊、瘀血的痹阻，则肺络气血运行通畅。本病反复咳嗽，病程长，易导致气阴两虚，常常选用南沙参、北沙参、麦冬、太子参、党参、黄芪、炒白术等药气阴双补，应注意补虚当根据不同的体质，气血阴阳亏虚的不同，“气虚则补中以行气，血虚则养营以通络”，使络中气血充盈，出入自由，同时也可以扶正驱邪外出，减少痰毒，瘀毒等病理产物堆积。

因此临床上治疗小儿BO，应以“通络”为主要治疗方法，需辨清寒热虚实，使用化痰祛瘀、清热解毒散结联合虫类及辛香类通络的方法以达到肺络通畅的目的；基于本病本虚标实的特点，应以补益为主，气虚以益气，血虚以养营，阳虚以温阳，阴虚以滋阴，通补阴阳气血[14]，肺络通畅，则病缓矣。