新生儿下肢PICC纤维蛋白鞘形成后成功拔管1例的原因分析及护理

朱海虹，章米丹， 凌 云， 罗飞翔， 樊小燕，周红琴

浙江大学医学院附属儿童医院(国家儿童健康与疾病临床医学研究中心)，浙江杭州 310052

导管相关纤维蛋白鞘是经外周静脉穿刺中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)长期留置过程中最常见的远期并发症之一，是包裹于中心静脉导管表面的膜状物，通常由不同水平的纤维蛋白、层粘连蛋白、胶原蛋白和纤维连接蛋白组成，易形成导管相关性血栓，导致拔管困难[1-3]。浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护病房收治1例呼吸窘迫综合征早产新生儿，因下肢PICC留置时间长、行全胃肠外营养(total parenteral nutrtion，TPN)等原因形成PICC纤维蛋白鞘，导致拔管困难，经对症处理，导管被完整拔除，现将PICC纤维蛋白鞘形成的原因及处理方法总结如下。

1 病例简介

患儿，女，出生5 d。因“早产后呼吸困难5 d”于2019年9月22日收治入医院，入院诊断为“早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征”。入院时患儿体温36℃、心率146次/min、呼吸50次/min、血压46/18 mmHg，体质量940 g。入科后因呼吸窘迫先后予呼吸机辅助呼吸11 d，无创辅助呼吸38 d，无创高流量吸氧3 d，鼻导管吸氧4 d，11月17日SpO2为91%～94%，停吸氧。因患儿为超低出生体质量儿，需要较长时间通过静脉内营养维持生长需要，故于9月23日采用Seldinger技术通过右下肢大隐静脉膝部置入1.9Fr PICC。使用无菌技术将导管裁剪至18 cm，插入长度16 cm，外露2 cm，X线显示PICC位于胸椎10和胸椎11之间，置管过程顺利。9月24日予81 kcal早产儿/低出生体质量婴儿配方奶粉1 ml 开奶，每3 h1次。10月3日因反复呕吐，予盐酸甲氧氯普胺注射液0.1 mg/kg，每日2次，对症治疗10 d，并逐渐增加奶量。10月21日奶量增加至20 ml,每3 h 1次时，患儿出现明显腹胀，诊断为坏死性小肠结肠炎，立即予禁食、胃肠减压等保守治疗，3 d后症状未缓解。10月24日外科会诊后行剖腹探查+肠粘连松解术、坏死小肠切除+小肠造瘘术。10月29日再次开奶，予深度水解配方奶5 ml，每2 h 1次。11月18日增加至30 ml，每2 h 1次，患儿耐受，无腹胀、呕吐情况。11月28日测患儿体质量为2 120 g，遵医嘱予拔除PICC。护士按规范消毒后准备拔管，当导管外拔至4.0 cm左右时受阻，不能继续拔除，且有导管回弹，牵拉导管时可沿大腿内侧皮肤触及条索状，有14 cm长度的导管被保留在血管内。床边X线显示导管尖端在第1腰椎右缘水平，大腿内侧PICC可见增粗影，B超检查显示右大隐静脉内置管回声，局部置管壁回声毛糙，考虑有血栓形成。予10 ml注射器抽取5 U/ml淡肝素溶液2 ml检查导管的通透性，结果显示导管通畅有回血。请医院静脉输液治疗专业委员会成员会诊，考虑PICC纤维蛋白鞘形成，建议溶栓治疗。遵医嘱予尿激酶9 500 IU+0.9%氯化钠注射液2 ml经PICC静脉推注，再以尿激酶223 870 IU+0.9%氯化钠注射液24 ml微泵持续维持，1 ml/h，每24 h更换1次，48 h后停用。期间每天进行试拔管，以适宜强度间歇牵引导管，使导管呈牵拉状态，但直径不变细，同时予肝素钠软膏按摩右下肢局部沿静脉走向皮肤，并对患儿进行下肢被动伸展与屈曲。12月1日导管被完整拔出，管壁完整、无肉眼可见纤维鞘，拔管后继续观察。12月3日复查血管B超示静脉内血流充盈，于当天顺利出院。

2 新生儿下肢PICC纤维蛋白鞘形成的原因分析及护理

2.1 形成原因

研究显示，导管所致纤维蛋白鞘是经过血液中的蛋白沉积继发血栓后随着血栓激化而形成的，其本质就是被激化的血栓，与导管的材质、机体凝血功能的激活能力以及机体对导管的炎症反应能力相关[4]。本例患儿PICC穿刺部位在下肢膝关节以下直径相对较小的静脉内，导管作为一种异物会刺激静脉壁，且下肢活动性大更易形成血栓。同时因早产、合并坏死性小肠结肠炎，需较长时间输注TPN类高浓度营养液，氨基酸、脂肪乳等分子颗粒大，黏稠性高，输液速度慢，容易黏附在导管内导致导管堵塞，继发血栓形成，并激化为纤维蛋白鞘。PICC置管后应对导管进行规范维护，但由于冲封管时未正确使用脉冲式手法，无法产生漩涡，不能有效冲刷附着在导管内壁的附着物及药物，引起导管堵塞，最终导致纤维蛋白鞘的形成。

2.2 处理

纤维蛋白鞘形成的处理方法是使用药物进行溶栓治疗，包括尿激酶、链激酶、阿替普酶等[5]。通过导管泵入尿激酶，接触并溶解纤维蛋白、红细胞，可有效防止中心静脉血栓及纤维鞘的形成[6]。同时局部肢体涂肝素钠软膏，协助被动运动如肢体的伸展与屈曲、按摩肢体等，以及持续数小时的牵引或间歇中等强度的牵引，可增加肌肉固有的收缩和舒张功能，促进淤滞的血液流动，有可能使PICC成功拔管[7-8]。本例患儿于置管后66 d发现纤维蛋白鞘形成，遵医嘱予尿激酶9 500 IU+0.9%氯化钠注射液2 ml经PICC静脉推注，再以尿激酶223 870 IU+0.9%氯化钠注射液24 ml微泵持续维持。操作时严格双人核对药物剂量，精确配置，密切观察患儿全身有无出血现象。同时，患儿在尿激酶溶栓开始时即进行适宜强度的间歇牵引，一名静疗专科护士一手以眼科镊夹住导管，保持导管呈牵拉状态，一手握住患儿小腿进行下肢的被动伸展与屈曲，3～5次/min；另一名责任护士使用肝素钠软膏沿条索状环形按摩至完全吸收，重复1～2次。导管牵引每次30～60 min，白天3～4次，夜间1～2次。治疗第3天，该患儿在安静状态下完整拔除导管，管壁光滑，无肉眼可及纤维鞘，患儿无出血现象。

2.3 导管相关纤维蛋白鞘形成的预防

PICC置管后对导管进行规范的维护，由于脉冲时产生的漩涡可有效冲刷附着在导管内壁的附着物及药物，不仅可减少导管堵塞的发生，还可使得导管发生甩管动作，有效预防纤维蛋白的形成[4]。床边护士正确掌握正压脉冲式封管手法，输入脂肪乳、氨基酸等黏稠液体后用至少1～2 ml的等渗盐水或肝素盐水进行正压脉冲式封管，至少每12 h 1次。PICC纤维蛋白鞘黏附程度与留置时间呈正相关，导管长期留置于患者体内易导致患者静脉壁与导管产生粘连，导致拔管困难。故需每日评估导管功能，符合拔管指征时及时拔除,以减少并发症的发生。

3 小结

PICC是新生儿常用的静脉输液通路，纤维蛋白鞘发生率虽然不高，但可导致管路功能障碍或拔除困难。置管期间做好导管维护工作，定时冲管，评估拔管指征，尽早拔管。一旦形成纤维蛋白鞘导致拔管困难，及时使用尿激酶进行溶栓治疗，同时进行导管间歇牵引，局部肢体涂肝素钠软膏按摩，协助被动运动，促进局部血流，改善微循环，使纤维鞘溶解，从而顺利拔除导管。