中医药在治疗新型冠状病毒肺炎中的分期辨治方案

欧阳媛 施义贞 过建春 楼衷晗 臧倩 包剑锋

2019年12月以来，以湖北省武汉市为中心，我国多个省份、地市及世界范围多个国家陆续发生新型冠状病毒感染肺炎的疑似及确诊病例。因其具有强传染性、家庭聚集性、高流行性的特点，已被国家卫生健康委员会纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防、控制措施。国内学者已明确该病由新型冠状病毒感染引起，2020 年2月11日，国际病毒分类委员会正式命名该病毒为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2），世界卫生组织（WHO）也宣布，“COVID-19”为这一病毒感染导致疾病的正式名称［1］。根据其临床表现以及高度人传人特点，可归属中医学“疫病”、“温病”、“瘟疫”范畴。几千年来，中医在对疫病的防治发挥着重要的作用，积累了丰富的经验。17年前在 SARS 的临床治疗中，中医药在减轻发热症状、控制病情进展、减少激素用量、减轻并发症等方面疗效显著［2］。杭州市西溪医院（以下简称本院）是杭州市区定点收治传染病的三甲医院［3］，承担杭州市主城区及周边地区患者的诊治。2020年1月31日以来本院将中医药全面使用于收治确诊患者及疑似患者，至2020年2月20日确诊出院患者60例，中医中药参与治疗54例。初步统计显示患者接受中西医联合治疗后，症状改善明显，发展为重型患者较少；重型患者转为轻型平均时间短。现将本院中医药在治疗新型冠状病毒肺炎中的分期辨治方案研究报道如下。

1 中医学病因

《说文解字》中记载“疫，民皆疾也”；《素问·刺法论》提出了“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；吴又可在《温疫论·原病》中也言“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”，明确指出古人已经认识到了传染病，并将其称之为疫病。疫病是指外界的各种致病因素（疫戾之邪、非时之邪等）侵袭人体而引起的以发热为主的一类急性外感传染病，其致病特点是有特异的治病因素、传染性、流行性、季节性。吴又可在《温疫论·原病》中也记载了“疫者，感天行之疠气也”，明确指出“厉气、疠气、乖戾之气”是疫病的病因［4］。

2 发病机制

清代吴又可认为：“夫瘟疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”。《巢源》“温病令人不相染易侯”说：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”疠气是天地间一种杂气，与六淫不同，但六淫是疠气形成的主要条件，如寒暖失节，疾风淫雨，或久旱苦潦等。另外中医运气学说，也认为瘟疫的发生，与年运岁气有关，如《温病条辨·原病篇》指出：“己亥之岁，终之气，其病温厉”。武汉是此次疫情流行最为严重的地区，与其所处的地理位置、气候条件有着密不可分的关系。地处于我国中部地区，长江中下游，雨水偏多，光照不足，气候潮闷，且2019年冬天为暖冬，气温比往年偏高，当寒不寒，符合《素问·六元正纪大论》所言：“终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉”，而这种温疫由于雨水过多，便成为了湿疫。这也形成本次武汉地域疫情发生的外部条件。2019年杭州气候亦为多雨，冬季无降雪，总体气候寒少热多，湿邪偏重，与上述气候特点类似。

医家叶天士言：“冬伤于寒，春必病温，冬不藏精，春必病温。”外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。人体感受非时之气夹时行疫毒而发，戾气多从呼吸道而入，邪之所犯，始于卫气，侵犯于肺，波及于中焦脾胃，重则由营及血，上扰神明，变证则逆传心包。

中医学者认为本病的基本病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，湿热痰饮壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻、升降失常、元气虚衰；病位主要在肺，其次在卫表、脾胃。中医治疫，祛“毒”为要。不同疫毒，其法各异。寒性疫毒，法当辛温散寒、透邪解毒；温性疫毒，则治以清热解毒之法；湿性疫毒，需芳香祛湿化浊之法。总之，治疫之法随疫毒之性而立，即治疫当先辨“毒”性［5］。

3 临床证候特点

通过对60例患者的流行病学资料及血常规、胸部CT、证候特征、舌象脉象等信息进行分析，总结出来针对初、中期及恢复期患者治疗的三个协定方剂，以期及早地对确诊患者进行中医药的干预治疗。以上方剂常规煎服，2次/d，或多次频服，3剂为1个疗程，可以根据兼杂证候加减。实际临床中发现，杭州地区本病患者以疫毒闭肺、湿热内蕴、湿重于热为特点居多，且目前在院患者中未发现重症期（内闭外脱）的患者。本院3号方应用更广，可能与杭州的气候条件、生活习惯相关。

4 临床分期与辨证论治

4.3 重症期（内闭外脱） 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。邪盛正虚，肺气虚闭，则呼吸困难，动辄气喘或需要辅助通气；邪气内闭心包，机窍阻闭，心神失常则神昏；阳气脱，则汗出肢冷；舌质紫黯为毒邪内盛兼有瘀血；苔厚腻或燥为脾湿未化，胃津已伤；脉浮大无根为阴竭阳脱之征。本证病机总属邪气内闭，阳气外脱。治宜开闭固脱、解毒救逆。

4.4 恢复期（肺脾气虚、气虚毒恋）［7］临床表现：气短，倦怠乏力，偶有咽干、鼻塞、流涕、咳嗽，部分食后痞满、饱胀，大便无力，便溏不爽或便秘。舌淡胖，苔白或略腻。肺气虚则气短；脾虚化源不足，不能充达肢体肌肉，则倦怠乏力；脾气虚弱，运化失职，水湿不运，胃气上逆则纳差呕恶、痞满、大便无力；湿热下注，阻碍气机，大肠传导失司，则便溏不爽；舌淡胖，苔白腻为湿浊内停之征。本证病机总属肺脾气虚，湿邪内蕴。治宜宣畅气机，清化湿邪，佐以通络。推荐方药：新冠肺炎恢复期方（4号方）：米仁15g、蔻仁9g、杏仁9g、滑石15g、厚朴9g、通草6g、姜半夏12g、柴胡9g、党参15g、黄芩9g、干姜3g、地龙9g。恢复期，机体正邪相争趋缓，正胜邪退，正虚毒恋，仍需防复。此时多见气短、倦怠无力，部分食后痞满、饱胀，大便无力，便溏不爽或便秘等，此为肺脾气虚，中焦气机不畅之征；偶有患者鼻塞流涕、咽干、咳嗽，为正虚疫毒余邪犹恋，表证未尽解。舌淡胖，苔白或略腻，为肺脾气虚，湿邪内蕴之象。本证病机总属肺脾气虚、正虚毒恋。治宜宣畅气机、清热化湿，佐以通络。方中以三仁汤宣畅气机，清热化湿为主，柴胡、党参、黄芩三味和解余邪，佐以干姜温脾化湿，地龙通经络利尿引湿下行。全方立足肺脾，贯通三焦，寒热并用，扶正驱邪熔于一炉，旨在化清余毒，防止阳复，促进患者完全康复。

4.1 初期（湿毒郁肺） 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔薄白或腻，脉濡。初期寒湿疫毒侵袭肌表、口鼻，肺胃受邪，卫阳被遏，正邪相争，故见恶寒发热或无热，干咳，咽干等表证；胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，为湿毒内侵，中焦气机不畅。舌质淡或淡红，苔薄白或腻，脉濡，为寒湿在表，湿邪尚未明显化热，或热势不重，气机被湿所困之征。本证病机总属湿毒郁肺，气滞湿阻，湿重于热。治宜解表化湿、理气和胃，佐以清热。推荐方药：新冠肺炎初期方（2号方）：生麻黄6g（后下）、杏仁9g、米仁30g、甘草3g、苍术9g、厚朴9g、姜半夏9g、滑石15g、萆薢12g、蚕砂15g、蝉衣6g、连翘9g。方中以麻黄杏仁薏苡仁甘草汤为君，辛开凉降化湿解表，臣以平胃散，加强燥湿运脾、行气和胃之功。本病传变迅速，又需紧抓时机，以防风寒湿邪郁而化热，故佐甘寒之滑石以淡渗利湿、上清肺热、下利膀胱，苦平之萆薢以分清别浊、清利下焦，以及甘辛温之蚕沙，祛风湿，并化浊和胃。蝉衣、连翘，疏散风热，清宣肺卫，助邪透表而出。全方寒热平调，使病毒之邪从上、中、下三路而出。

河道受建筑物、构筑物或其他条件限制不能采用复式断面的河段，可采用梯形或矩形断面，以及梯形、矩形与复式混合断面形式。矩形或坡降很大的梯形断面，河道深度大于2.5m时，应考虑设置防护措施保护人身安全。

患者以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现［6］。

5 病程早期多方式中医药介入的预后转归

中医药在改善新冠肺炎患者主要症状方面具有肯定的作用。普通型患者常以发热、干咳、乏力为主要症状，部分患者有喘憋并存在肺部散在渗出等；中医药早期治以解表化湿、清热解毒、理气和胃等法，改善轻症患者临床症状，调节机体状态，提高免疫力，可防止病邪深入［8］。同时针对焦虑、烦躁等情绪问题，中医药治疗也显示出较好效果。中医药治疗不仅表现在炎症吸收快，还能够迅速改善氧合，恢复损伤器官的功能，使疾病好转甚至临床治愈。除中药治疗之外，还可以进行中医养生运动、饮食、情志等方面针对性康复调养［9］。本次新冠肺炎治疗过程中本院开展了多项中医适宜技术配合治疗，如按摩风池、内关、足三里调节免疫力、增强抵抗力，穴位敷贴神阙穴、膻中穴、大椎穴运脾化湿、宣肺解毒。初步疗效显示相关症状改善明显，明显缩短住院时间。治疗新型冠状病毒感染的肺炎，中医药可以全过程、全方位发挥作用，但还是提倡中西医结合的方法进行治疗，中医西医各有优势，互相补充，协作攻关。因此，在此次新型冠状病毒肺炎的防治中，中医药应该发挥更大作用。基于此，中西医结合治疗应是今后阶段的重点，充分发挥两种医学的优势，扬长补短，可降低病死率。

中医重视治“未病”，提倡未病先防、既病防变、瘥后防复、防重于治［10］。根据目前有限的病例资料显示，中医药在减轻发热、腹泻、咳嗽、咽喉疼痛症状，控制病情进展、减少并发症等方面具有较好作用。从本次新冠疫情来看，结合杭州所处的地理位置以及气候特点，自拟出了上述三个协定方剂对新冠肺炎患者进行中医药干预治疗，当然中医药也有其自身的局限之处，但在抗击此次 COVID-19疫情之中，随着中医药的介入，临床上取得了较好的疗效。后期还需大样本、多中心研究，取得更多的循证医学证据，进一步指导临床治疗。