办理工伤保险基金先行支付相关业务的路径选择

2020-01-06刘德峰

就业与保障 2019年23期

刘德峰

（作者单位：福州市社会劳动保险中心）

《社会保险法》第四十一条和第四十二条规定，用人单位未依法缴纳工伤保险费和第三人侵权造成的工伤保险费用，发生工伤的职工不能从用人单位和第三人取得赔偿时，有权要求社会保险经办机构从工伤保险基金中先行支付。2011年7月1日起实施的《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下称“暂行办法”），对于先行支付相关问题作出了具体规定。在地方性工伤保险先行支付实施细则尚未出台的情况下，怎样办理相关业务，值得我们探讨和积极应对。

一、工伤保险先行支付现状及趋势

（一）工伤保险先行支付开展类型及方式

先行支付的类型主要有两种形式：

（1）因第三人不能确定申请先行支付的工伤职工，经相关部门出具证明后直接予以先行支付。例如，交通肇事的肇事人逃逸而不能确定第三人的情形，由交警部门出具相应的证明材料后，社保经办机构予以支付相应的保险待遇（对交通肇事逃逸形成的先行支付不做讨论）。

（2）因用人单位未参加工伤保险，造成职工受伤且不支付工伤待遇或第三人能够确定但不支付工伤待遇，工伤职工向社保经办机构申请工伤保险待遇。对于第二种情形，由于各地情况不同，一些地方出台了具体的实施细则或操作规范，较好解决了具体经办操作程序问题，减少了不必要的行政和基金风险成本，维护了工伤职工的合法权益。

而有的地方则由于各种原因未能出台相应的实施细则，在这种情况下，又有两种情况：一种是不予先行支付，认为若支持予以先行支付，在用人单位无财产可执行的情况下，将会导致先行支付的工伤待遇无法收回，因此拒绝受理；另一种经过一定程序后予以先行支付，认为从维护工伤职工权益出发，按照《社会保险法》规定，在经过一定程序可以予以实施，即可以采取一案一讼模式（每一案经过一定的诉讼程序并在案件终结后予以先行支付相应的工伤待遇）。据了解，一案一讼模式是目前在没有可操作实施细则情况下，做法较为规范的一种方式，基本实现了程序合法，较好维护了工伤职工合法权益，减少了经办机构因基金流失可能出现的责任风险，但从另一方面看，也同时存在行政成本高、程序繁杂、耗时过长、案件败诉率高、先行支付的基金追偿难度大等问题。

（二）一案一讼先行支付申报及经办流程

用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工发生工伤事故的，用人单位应当按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付相应的医疗费、住院费、丧葬费、死亡赔偿金等费用。但在实践中，用人单位往往因公司规模小、职工流动性大等而规避参加工伤保险，职工一旦发生工伤，其权益很难得到保障。对此，工伤职工一般通过人民法院诉讼寻求法律保护，有的胜诉后自身权益得到维护，有的则往往因用人单位无可供执行财产而终结执行，在此种情况下，工伤职工权益无法得到保障，只能通过申请工伤先行支付取得权益救济。具体程序如下：

（1）请求社会保险行政管理部门认定工伤。

（2）请求劳动能力鉴定委员会鉴定伤残级别。

（3）向人民法院提起诉讼，判决或裁定引发工伤保险事故相关责任。

（4）向劳动争议仲裁委员会申请双方存在劳动关系及相关争议。

（5）向人民法院提起诉讼，请求执行用人单位或第三人财产赔偿工伤损失。

（6）在用人单位或第三人无力赔偿时，向社保经办机构提出先行支付申请。

（7）社保经办机构依据相关法规决定是否批准先行支付（一般不准，主要是相关程序尚未完结）。

（8）工伤职工向人民法院提起行政诉讼，起诉社保经办机构具体行政行为违法。

（9）社保经办机构根据人民法院判决提起上诉，人民法院二审终审（一般社保经办机构败诉，应当先行支付工伤保险待遇）。

（10）社保经办机构提请社会保险行政管理部门批准拟先行支付工伤待遇。

（11）社保经办机构应依据法律法规向用人单位催告赔偿工伤职工（如不能送达，可登报采用公告送达方式）。

（12）经催告，用人单位拒不配合工伤赔偿的（用人单位无可供执行财产而终结执行），社保经办机构执行先行支付工伤待遇，工伤职工权益得到有效保障。

（13）在先行支付工作完成后，工伤职工工伤权益转让给社保经办机构，在此种情况下，社保经办机构有权在先行支付待遇范围内向用人单位提起追偿。

（14）社保经办机构依法起诉用人单位，要求用人单位赔偿（可申请强制执行用人单位财产）。

（15）在人民法院依法判决用人单位赔偿且用人单位执行判决予以偿还后，该工伤保险先行支付案终结（这种结果几乎不会发生）。

（16）在穷尽所有手段和程序仍无法追偿已先行支付的资金情况下，工伤保险基金风险显现，造成基金流失。

（三）典型案例分析

2012年11月2日，某运输公司职工李某某在出车途中发生事故，交警出具《道路交通事故证明》，证明本次交通事故确有发生，但事故成因无法查明。2013年12月11日，某工伤保险行政管理部门作出《认定工伤决定书》，认定其为工伤。2014年3月13日，某劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力鉴定书》，鉴定李某某为伤残一级，属于完全护理依赖。期间某运输公司虽然象征性的支付部分医疗费用，但因用人单位拒不支付李某某的大额及后续医护费用，双方多次上诉至法院，虽经一、二审诉讼均判决某运输公司败诉，但直至2017年8月24日，终因被执行人即某运输公司无可供执行财产而被人民法院做出终结本次执行。2018年初，李某某遂向当地社保经办机构申请先行支付，但遭到拒绝。

原告李某某，工伤职工（用人单位未参加工伤保险）；被告某社保经办机构。2018年2月5日，原告依法向被告所在地人民法院提请应由社保经办机构先行支付一次性伤残补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、伤残津贴、生活护理费等费用。在法庭上原告提出：根据《社会保险法》第四十一条，“用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”且人民法院因用人单位无可供执行财产而终结执行，因此，被告应立即履行支付医疗费、住院伙食补助费是法定职责，不可拒绝。

但被告辩称：根据《社会保险法》第四十一条规定，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定，“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”因此，原告所在用人单位不依法参加工伤保险，未依法履行应尽义务，却在职工发生工伤事故后直接推给社保经办机构，是一种风险转嫁行为，是对工伤保险基金的公然冒犯，如果法庭支持工伤职工的诉求，实际上是支持用人单位违法不参加工伤保险，提请法庭予以驳回。表面上看，作为被告的社保经办机构辩驳得有理有据，但实质上，由于受《社会保险法》相关条款的约束，人民法院做出一审判决，判定被告败诉。随后，社保经办机构提起上诉，2018年5月14日，市中级人民法院做出终审《行政判决书》，维持一审判决。

在这种情况下，社保经办机构依据一、二审判决书及相关程序，向工伤保险行政管理部门请示并经批准后，于2019年11月份予以先行支付工伤职工李某某工伤待遇计476729.9元（已扣除车辆保险、用人单位、非医保等费用），且该工伤职工为长期工伤待遇，今后发生的相关费用不可估计。

本案中，在社保经办机构支付工伤职工李某某工伤待遇后，根据相关程序，社保经办机构依法起诉用人单位，请求人民法院依法执行用人单位须赔偿社保经办机构已支付给工伤职工李某某的工伤待遇款项。后经人民法院庭审，依法判决用人单位偿还工伤保险先行支付款项，但因用人单位无可供执行财产并已做企业注销，且社保经办机构及其上级行政主管部门穷尽了所有手段仍无法追偿已先行支付的款项，该案例追偿程序宣告失败，工伤保险基金无法追回。工伤发生治疗之后申请工伤认定，对用人单位起诉或申请仲裁不能得到偿付之后才向社保经办机构申请先行支付。因此，发生时间和申请时间一般具有较长的时间间隔。

（四）先行支付后期追偿

在上述一案一讼模式的先行支付案例中，社保经办机构先行支付了工伤待遇后，依法取得对于用人单位的代位求偿权，即有权向用人单位进行追偿。但在实务操作中，这类案例的追偿成功率几乎为零，也正因为追偿工作面临重重的阻碍，很多地方的社保行政管理部门只能拒绝先行支付（有违背法律设定的履行义务情形）。这或是无奈之举，而如果社保经办机构一旦开启先行支付的大门，则将面临越来越多的先行支付申请，需要应付不间歇的诉讼程序，耗费大量有限的人力物力资源。更重要的是，将会对整个工伤保险基金的安全性构成重大威胁。

在追偿过程中，遇到的第一大问题就是无法查找到用人单位或者第三人。实践中发现，非常多的用人单位或者第三人在发生事故之后，故意逃避债务、转移财产，在工伤职工向人民法院提起诉讼并胜诉的情况下，用人单位仍拒不执行，却在工伤职工申请强制执行时，发现已无可执行财产，人民法院只得终结执行。第二大问题就是，社保机构在办理追偿过程中，在查询用人单位或者第三人账户余额方面受到限制。因金融机构必须遵照《商业银行法》规定，而该法律中并没有涉及社会保障部门有查询银行账户的权利，因此，只能在案件执行阶段通过人民法院执行庭查询单位或个人银行存款情况，而且在事后也无法了解存款变化情况，对追偿造成很大的困难，进而形成工伤保险基金的实质性流失。

二、先行支付面临的挑战

工伤职工申请工伤保险基金先行支付，90%以上为用人单位没有依法参加工伤保险费造成的。但比较难以让人理解的是，这部分用人单位虽然没有尽到依法参加工伤保险的义务，但在职工因工作期间发生工伤后，却能够依法向社保经办机构要求赔偿。社保经办机构在支付相应的费用之后，虽然也有权向该用人单位追偿，但在现实操作中，这些企业大多无力支付或者干脆销声匿迹，形成一旦先行支付诉求得到实现，就必然会产生工伤保险基金的流失问题。

首先，从法律设计层面来讲，工伤保险先行支付概念的提出，其初衷或目的是职工发生工伤后权益能够得到保障，这对于工伤职工本人确实得到了经济上的救济，但从公平正义角度而言，没有参加工伤保险的用人单位，其职工发生工伤后，自身不用承担相应义务，却以种种理由将义务看似合法地转嫁给工伤保险基金，这显然侵犯了全体参保单位和参保人员的利益，并进而影响到工伤保险基金安全。近几年，随着这类案件的增多，各地因工伤保险基金先行支付造成的基金流失也越来越多，几近成为坏账，严重影响了工伤保险基金安全。

其次，先行支付为部分未依法参保用人单位逃避应当负担的责任途径。目前有种很奇怪的现象，一方面，那些没有依法缴纳工伤保险的用人单位，在发生事故以后，会故意逃避债务、转移财产或者私下与工伤职工达成协议而仅支付部分费用，工伤职工在得不到足够偿付的情况下转而向社保经办机构申请先行支付；另一方面，一些未依法参加工伤保险的用人单位似乎发现了逃避责任的窍门。或他们聘请的法律顾问非常清楚，一旦用人单位发生工伤事故，没有参加工伤保险也可以运用制度上的瑕疵减小用人单位损失（如用人单位通过转移资产形成无力支付假象，造成人民法院实际执行时无可执行资产事实）。因此，当某个用人单位发生工伤事故时（尤其是重大事故），精通此类诉讼的法律顾问也非常乐意接手这类案件，协助用人单位规避风险。

总之，先行支付制度有其自身的优越性，能够保障社会上弱势群体的利益，但在实际的执行操作过程中也确实存在一些问题。

三、先行支付的操作对策及实现途径

（一）扩大工伤保险的参保覆盖面

从一案一讼模式先行支付开展的情况看，申请先行支付的工伤职工大多是没有正式用工单位或用工单位规模较小的劳动者，一旦发生工伤很难得到赔偿，因而向社保经办机构申请先行支付。这类先行支付的工伤保险基金一旦支出，追回的希望十分渺茫，造成基金的流失成为必然。如若长此以往，必然会对工伤保险基金的安全造成影响或后果。对此，从长远考虑，国家应当通过扩大工伤保险的参保覆盖面，如通过大数据信息共享机制，在企业工商登记、税务登记、社医保登记上实现信息比对，实现联动登记，让更多的用人单位依法缴纳工伤保险费用，增加工伤“基金池”容量，提高工伤保险基金抵御风险的能力。

（二）加大社会保险稽核监管力度

2018年3月21日，中共中央印发《深化党和国家机构改革方案》，在改革国税地税征管体制中规定：为提高社会保险资金征管效率，将基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费等各项社会保险费交由税务部门统一征收。中共中央的这一重大战略决策，进一步理顺了社会保险费征管职责划分，强化了社会保险费征收部门的主体责任，解决了困扰多年的社会保险费征收难问题，将会对今后的社会保险费征收工作注入强有力的法律保障。

在新的体制机制下，作为社会保险费征收主体的税务部门和作为社会保险管理主体的人社部门，应当在社会保险费征收工作上形成合力，建立统一的企业社会保险缴费信息联动机制，一旦有企业应参保而未参保信息出现，信息联动平台即显示异常预警，进而提醒企业尽快参保缴费。同时，加大稽核力度，形成税务、人社联动机制，对于应参保未参保或未按国家法定标准为职工缴交社会保险费的，稽核一起查处一起，提高企业的违法成本，或将违法企业及其法定代表人纳入信用体系，如在查实该企业因违法规避先行支付资金而实施企业注销的，应将该企业的法定代表人列入“黑名单”，增加其违法成本，进而促使用人单位不敢、不想,也不能违法。

（三）建立工伤保险先行支付资金风险池

为实现公平正义，让守法者不吃亏，同时能够确保工伤保险的基金安全运行，建议可以考虑采取法定形式，从工伤保险基金收益或财政款项中按一定比例提取先行支付风险资金，提取的资金存入工伤保险先行支付风险账户，由工伤保险统筹地的财政部门统一管理，一旦发生工伤保险先行支付情形，且在穷尽追偿手段仍无法偿还到位的，由社会保险经办机构或人力资源保障部门按年度向财政部门申请拨补，并将拨补到位的资金转入工伤保险基金，以此确保工伤保险基金安全。