口腔颌面头颈肿瘤诊治的挑战

张陈平

(上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011）

口腔是上消化道的起始，毗邻上呼吸道、颅底等重要解剖结构，是行使呼吸、咀嚼、吞咽及辅助言语等生理功能的重要器官。口腔颌面头颈恶性肿瘤是全球十大恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤约7%，每年有新发病例近30万例，死亡病例12.8万例。受人乳头状瘤病毒（papillomavirus，HPV）感染、咀嚼槟榔等的影响，口腔颌面部肿瘤的发病率逐年递增[1-2]。目前，以手术为主的综合序列治疗仍然是治疗口腔颌面部恶性肿瘤的主要手段，然而如何修复肿瘤术后的缺损，同时恢复病患的外形与功能已成为制约口腔颌面-头颈肿瘤学发展的另一临床瓶颈。因此，针对于口腔颌面头颈肿瘤的诊治、局限性及发展方向已成为公共卫生领域关注的重大问题。

1 口腔颌面-头颈肿瘤学科的发展历史

上世纪30年代，我国并无口腔医学这门学科，与齿科相关的疾病主要在牙医学院诊治，而口腔颌面部肿瘤性疾患则均由普通外科治疗。1950年，北京大学医学院牙医学系毛燮均教授提出将“牙医学系”改名为“口腔医学系”，经教育部、卫生部的批准，1950-08，北京大学医学院“牙医学系”正式更名为“口腔医学系”。此后，全国各大院校的牙医学院陆续更名，各大医院的“牙科”也更名为“口腔科”。“口腔医学”的提出，真正意义上地将牙医学与临床医学紧密相连，使颌面部肿瘤、创伤、颞下颌关节病等在西方国家不属于牙科执业范畴的疾病，也纳入到口腔医学的诊疗之中。这也为口腔颌面头颈肿瘤专业的建立奠定了基础。

由于在口腔医学设立初期，口腔颌面外科即形成了独立的科室建制，因此得到了迅速的发展。在我国口腔颌面外科学界，最早涉足口腔颌面-头颈肿瘤学的是原上海第二医学院的张锡泽教授、原四川医学院的夏良才教授等老前辈。1951年，夏良才教授率先在华西眼耳鼻喉专科医院设立了口腔外科病床；次年在华西大学附属医院建立了中国首个独立的口腔颌面外科病区。1953年，我国口腔颌面外科奠基人之一的张锡泽教授在广慈医院（现上海瑞金医院）创建了口腔颌面外科，业务范围也从良性肿瘤、炎症性病变等的治疗，扩展到下颌骨切除后即刻植骨等高难度手术，获国际口腔医学界瞩目。并于1961年，因业务扩展，原口腔颌面外科分为口腔颌面外科与整形外科2个独立科室，张锡泽教授任口腔颌面外科主任。1964年，张锡泽教授首先在国内开展了双侧根治性颈淋巴同期清扫术，在治疗晚期口腔颌面部恶性肿瘤方面获得成功。邱蔚六教授首创使用全额隧道皮瓣一次整复口腔颌面部缺损取得成效，并在国内率先开展口腔颌面部癌痛的化学治疗。1965年该口腔颌面外科搬迁至上海第二医学院附属第九人民医院。

口腔颌面-头颈肿瘤学需要多学科密切合作，其发展过程离不开多学科的相互整合。以颅颌面联合手术为例，其是口腔颌面外科与神经外科结合的产物。1978年邱蔚六教授等在上海交通大学附属第九人民医院实施首例颅颌面联合切除术，并取得成功；在四川大学华西口腔医学院，由王大章教授负责实施的治疗组于1979年初成功完成颅颌面联合切除治疗波及颅底的上颌骨恶性纤维组织细胞瘤。颅颌手术涉及颅前、中窝，为其后开展的类似手术奠定了基础，造福了晚期口腔颌面头颈肿瘤患者。从此，我国口腔颌面外科医师在口腔颌面头颈肿瘤的诊治方面，居国际领先地位。

20世纪60年代以后，国内相继成立独立的肿瘤专科医院，借鉴发达国家头颈外科和耳鼻咽喉科密切合作的经验，形成了有独立建制的耳鼻咽喉-头颈肿瘤外科，并广泛开展以外科治疗为主，化疗、放疗为辅的综合治疗模式。顺应医学专科化的趋势，发生于头颈部的肿瘤性疾病分类也日趋细化：口腔颌面头颈肿瘤科诊治来源于口腔和唾液腺的恶性肿瘤，鼻咽、喉及下咽癌的诊治以耳鼻咽喉科为主，眼内肿瘤以眼科为主，甲状腺癌则以肿瘤医院的头颈外科和综合医院的普通外科为主。为进一步促进我国头颈肿瘤外科的发展，1985年，由费声重（耳鼻咽喉科）、李树玲（头颈肿瘤外科）、邱蔚六（口腔颌面外科）3位教授共同发起成立了全国性的“头颈肿瘤外科学会”，最终确立为中国抗癌协会-头颈肿瘤外科学会，形成了“三足鼎立”式的头颈肿瘤外科[3]。

20世纪90年代至21世纪初期是中国口腔颌面外科走向世界的关键20年。1998年中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会正式成立，并于次年正式加入到国际口腔颌面外科医师学会[4]。2001年，口腔颌面肿瘤学组也正式成立，华西口腔医院温玉明教授任第一任组长，学组的成立进一步推动了该领域的发展。此后，脉管疾病学组、涎腺学组、肿瘤内科学组、修复重建学组等相继成立。2018-05，由125家成员单位组成的上海第九人民医院集团口腔颌面-头颈肿瘤诊治专科联盟正式成立，通过在全国知名院校、省市级综合医院及口腔医院间,建立医、教、研资源统筹协调和分工合作机制，以提高我国口腔颌面头颈肿瘤领域的整体水平，预示着头颈肿瘤由专科单一转变为多科整合的发展趋势。2019-05-11，由口腔颌面-头颈肿瘤学组、涎腺学组、修复重建学组、肿瘤内科学组及脉管瘤学组整合，成立了第一届口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会，上海第九人民医院张陈平教授任第一任主任委员，并于2019年底举办了以“聚合引领、协同发展-推进口腔颌面头颈肿瘤MDT诊疗”为主题的学术大会，注册人数逾千位，盛况空前，充分体现了口腔颌面-头颈肿瘤学充足的后备人才储备及良好的发展势头。

历经70年的辛勤耕耘，口腔颌面-头颈肿瘤学已发展成为包括口腔颌面-头颈肿瘤外科、头颈肿瘤放射、头颈肿瘤内科、颌面激光、脉管畸形、唾液腺疾患、种植赝复、修复重建、吞咽康复及肿瘤基础研究等学科的多学科治疗团队，形成了具有鲜明中国特色的口腔颌面-头颈肿瘤学科[5]。

2 口腔颌面头颈肿瘤诊治的现状与挑战

恶性肿瘤是危害人类健康的主要疾病，其死亡率已居其他疾病之首。近20年来，我国肿瘤的发病率逐年上升。肿瘤治疗不仅局限于生物，更注重于社会、环境及心理的多元化治疗模式。而在肿瘤疾病的大家族中，口腔颌面头颈部肿瘤由于其解剖结构复杂，病理分型多样，对患者身心危害巨大，因此口腔颌面头颈肿瘤的诊治仍是国际性难题。

2.1 口腔颌面头颈肿瘤的精准诊疗

精准医学（precision medicine）是以个体化医学为基础，随着基因组测序技术快速进步，以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式，已迅速成为全球医学界热议和关注的焦点。精准医学时代的到来，特别是基因组、转录组、表观组、蛋白组、代谢组、微生物组等生物大数据的不断积累，为利用多重组学数据评估健康人群的患病风险提供了重要的理论依据。在疾病诊治方面，对多种疾病实现“精确诊断、精准分型、精准治疗”甚至针对病情发展的不同阶段，及时设计和调整治疗方案[6]。

目前，口腔颌面头颈肿瘤精准治疗的相关研究处于跟随状态，仍停留在分子标志物筛选、样本库建立的层面，离临床精准诊治的要求还有较大差距。此外，生物大数据和信息科学交叉融合的不足、口腔颌面头颈肿瘤大数据的获取和系统整合的匮乏、精准医学所需核心设备与关键技术的滞后及临床研究的欠缺，仍为本领域所面临的巨大挑战[7]。

2.2 口腔颌面头颈肿瘤的多学科整合

随着临床学科的逐渐分化，专业化程度逐渐提高，各学科的纵向发展常常是其他学科不了解的，单一学科的诊疗模式显然无法满足患者的整体治疗需求。多学科协作（multi-disciplinary team）是医学整合的一种形式，其能够完成单一学科无法完成的治疗，制定更为合理的治疗方案，不仅能最大限度地避免因医生知识领域狭窄而产生不恰当甚至错误的诊疗方案，还可促进协作科室的共同发展。口腔颌面-头颈肿瘤学科的诊疗需要多学科协作，例如对于中晚期恶性肿瘤，往往需要手术治疗配合化疗、放疗或中医治疗等多种治疗方式。因此针对口腔肿瘤病患的综合序列治疗方案，往往需要外科、肿瘤内科、放疗、中医科等多学科医师讨论后综合制定。口腔颌面-头颈肿瘤的发展符合医学整体从细化分工到资源整合的发展方向，也需要更新相关学科的优势技术与诊疗理念[8]，以满足人们对口腔颌面头颈肿瘤诊疗的需求。

2.3 口腔颌面头颈肿瘤的功能康复

口腔颌面肿瘤外科根治术常常导致不同程度的组织缺损而引起口腔生理功能障碍。如何修复颌面缺损器官（尤其是颌骨）的形态，并重建其功能是临床工作的另一挑战。

颌骨是面中部和面下部的骨性支撑结构，包括上颌骨与下颌骨，容纳上下牙列，参与构成口鼻腔及眼眶，毗邻颅底、颈动脉等关键组织结构。颌骨缺损是颅颌面部首位致残、致畸的疑难疾病。颌骨形态复杂，重建手术难度大，精度要求高，同时需兼顾重建后的种植牙位点。我国颌骨缺损病例多，病情复杂，重建率低，功能缺失，这些导致绝大多数患者无法走向社会，严重影响生存质量[9]。

随着数字化外科及影像技术的发展，已实现通过CAD/CAM模型、手术导板及导航技术较为准确地完成复杂下颌骨重建过程，但其精准性无法满足功能重建“毫米级”要求，安全性仍有待于进一步提高[10]。此外，如何精准修复缺损软组织体积以恢复生理解剖位置，如何重建神经以修复动力和感觉功能，对颌面外科医生提出了更高的要求。

2.4 口腔颌面头颈肿瘤的学科发展

成为1名口腔颌面-头颈肿瘤专科医师不仅需要扎实的理论知识、熟练的动手能力，更需要灵活的临床思维、科研头脑及丰富的全科知识。头颈肿瘤治疗的整体培训包括肿瘤外科、肿瘤内科、放疗、急诊ICU、麻醉、心脑血管、呼吸、内分泌等多个方面，只有充分掌握以上学科，才能成为出色的头颈肿瘤专科医师，这也需要付出大量的时间及经济成本。然而受现有卫生及经济体制约束，肿瘤患者往往经济承受能力低、医疗风险高，不少口腔颌面外科医师会产生畏难情绪，倾向于选择诸如种植外科等热门专业，造成了该专业发展不利的严峻局面。

目前，口腔颌面-头颈肿瘤专科医师主要分布于全国各大综合医院与三级甲等口腔专科医院。现有的三级甲等口腔专科医院并无重症医学科、心内科、神经内科等与头颈肿瘤相关的辅助科室，在诊治头颈肿瘤这类全身情况复杂的患者时，患者往往无法得到全面的多学科联合治疗。而对于大型综合性医院，由于与耳鼻喉科、头颈外科之间执业范畴的部分重叠，往往存在业务上的竞争等问题，导致患者分散、病房萎缩，有部分综合性医院最终出现了口腔颌面外科病房与其他科室合并，甚至关闭的窘境[11]。

此外，口腔颌面-头颈肿瘤专科医师的培养来自于口腔医学专业，而头颈外科、耳鼻喉科医师培养来自于临床医学，相同执业范畴医师所获得的执业认证却截然不同，且经历的培训体系各异，无法实现同质化教育，造成了人才培养的不平衡。在西方国家，口腔颌面外科医生往往需具备双学位（口腔医学及临床医学），而我国的口腔颌面-头颈肿瘤医师虽然具备出众的业务水平，但还需要得到官方的临床认证。因此，还有待在国家层面，从根本上改良并规范口腔颌面外科医师的教育和培训体系，为今后的国际化交流打下扎实的基础。

口腔颌面-头颈肿瘤学科的发展及专科人才培养值得我们花大力气共同努力。

3 口腔颌面头颈肿瘤诊治的未来

随着社会的发展和科技水平的日新月异，口腔颌面头颈肿瘤的诊疗已趋向于 “大数据+人工智能+精准医学+数字医学+远程医疗”五位一体的发展模式[12]。其中，区块链技术是具有隐私性、可复制性、去中心化的电子数据库，可有效解决医疗过程中网络安全、数据交换和互操作性等技术瓶颈，在区块链平台上可将共享数据用于建模和机器学习、辅助治疗和健康咨询等医疗活动。此外，5G健康医疗可实现快速、海量的数据传输，远程诊疗及健康监测、AI/VR/AR技术也将通过5G在医疗领域实现。5G时代的到来将在疾病诊断、监护和治疗等方面，引领医疗、教学领域的发展。此外，数字外科技术已经获得长足的进步，在国内外已有团队开展了颌骨重建机器人和颅底穿刺机器人等系列研究，为头颈肿瘤及修复重建手术提供了新的方法及思路，但仍处于模型及动物实验阶段[13]。相信在不远的将来，机器人外科技术必将为口腔颌面头颈肿瘤学带来一场新的革命。