PD-1/PD-L1抑制剂联合其他免疫检查点抑制剂治疗三阴性乳腺癌的研究进展

崔语恒，赵少荣，刘晶晶，张瑾

三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）占全部乳腺癌的15%～20%，具有发病年龄早、侵袭性强且缺乏有效治疗方案的特点，TNBC 患者的生存率往往低于其他类型乳腺癌［1］。临床试验证实，免疫检查点程序性细胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）/程序性细胞死亡蛋白配体1（programmed death ligand protein，PD-L1）抑制剂治疗TNBC有效［2］。然而，只有10%～30%的患者在接受PD-1/PD-L1 抑制剂治疗后可产生长期、持续性疗效，大部分患者对该治疗方案并无明显反应或仍会产生耐药［3］。因此，如何进一步提高PD-1/PD-L1 抑制剂的疗效已成为国内外研究的热点。本文旨在综述PD-1/PD-L1 抑制剂与其他常见免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）联合使用协同抗肿瘤的作用机制和提高疗效的可能性。

1 PD-1/PD-L1在TNBC进展中的免疫机制

PD-1 主要表达于活化的T 细胞表面，能抑制T细胞激活和增殖，是一种重要的免疫抑制分子。PD-L1 可表达于抗原提呈细胞（antigen-presenting cells，APCs）如树突状细胞（dendritic cells，DCs）表面，也可表达于癌细胞和肿瘤浸润免疫细胞表面［4］。除癌细胞外，肿瘤组织也有炎症细胞、免疫细胞、血管、成纤维细胞和纤维组织，它们共同构成了特征性的肿瘤微环境（tumor microenvironment，TME）［5］。在TME中，癌细胞表面的PD-L1与T细胞表面的PD-1结合后可通过多种机制衰减T细胞介导的免疫监视作用，如诱导T细胞无免疫应答、衰竭，甚至凋亡，降低细胞因子如肿瘤坏死因子（tumor-necrosis factor，TNF）、干扰素-γ（interferon-γ）及白细胞介 素（interleukin，IL）-2 的水平，抑制肿瘤浸润CD4 阳性和CD8 阳 性T 细 胞（tumor infiltrating CD4+/CD8+lymphocyte，CD4+/CD8+TILs）的功能，从而为癌细胞提供逃避免疫反应的途径［6］。研究证实，肿瘤细胞和（或）浸润的免疫细胞上表达的PD-L1影响肿瘤进展和转移以及患者生存率［5］。在Impassion130 生物标志物亚组分析中，免疫细胞上PD-L1 的表达与CD8+T 细胞数量呈正相关，且两者的高水平表达可延长无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）［1］。另有研究显示，治疗前细胞基质中TILs 水平与辅助化疗后的早期TNBC 患者的生存率呈正相关，治疗前细胞基质中TILs和PD-L1高表达水平与TNBC 患者较高的病理完全缓解率（pathologic complete response，pCR）和客观缓解率（objective response rate，ORR）有关［7-8］。

相比于其他亚型，高水平PD-L1 和TILs 多见于TNBC，且高水平PD-L1 和TILs 可能会提高肿瘤对免疫治疗（如PD-1/PD-L1 抑制剂）的敏感性［9-10］。研究证实，阻断PD-1/PD-L1 后能活化、上调CD8+T细胞表达，提高其肿瘤杀伤活性，也能诱导癌细胞表面主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）分子的表达，使更多的癌细胞暴露于免疫细胞［11］。一项Ⅰ期临床试验表明，阿妥珠单抗（atezolizumab）治疗TNBC的ORR为24%，中位OS为17.6 个月，且PD-L1 阳性（PD-L1+）患者较PD-L1 阴性（PD-L1-）患者有更高的ORR（12%vs.0）和更长的OS（10.1 个月vs.6.0 个月）［12］。Ⅱ期临床试验证实，派姆单抗（pembrolizumab）在未经其他治疗的TNBC患者中的ORR 为5.3%，疾病控制率（disease control rate，DCR）为7.6%，中位PFS和OS分别为2个月和9个月［13］。德瓦鲁单抗（durvalumab）能明显提高TNBC患者的pCR（9.2%）［14］。但是，许多TNBC患者在接受PD-1/PD-L1 抑制剂单药治疗后的反应率并不高，因此临床仍需找出与PD-1/PD-L1 抑制剂具有协同作用的其他ICIs，以期联合使用提高疗效。

2 其他ICIs在TNBC进展中的免疫机制

2.1 细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic Tlymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）及其抑制剂 CTLA-4 主要表达于调节性T 细胞（regulatory cells，Tregs）表面，也可表达于CD4+、CD8+T细胞和某些肿瘤细胞表面，其配体CD80（B7-1）和CD86（B7-2）主要表达于APCs表面。T细胞表面的CTLA-4与同源的CD28竞争结合CD80/CD86，进而阻断T细胞的激活和增殖［4］。PD-1 也是CD28 的同源分子，与CTLA-4同为依赖CD28的T细胞共抑制受体［15］。有研究表明，抗PD-1主要增强了肿瘤内CD8+T细胞的功能；而抗CTLA-4 功能可阻断CTLA-4 与CD28 竞争结合CD80/CD86，启动引流淋巴结中的抗肿瘤T细胞应答并且通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）来直接清除Tregs，减少CD4 阳性/叉头状转录 因 子3（forkhead transcription factor protein 3，Foxp3）阳性细胞的数量［16-17］。Foxp3是控制Tregs发育和发挥肿瘤抑制功能的关键因子。有研究发现，CD4阳性且Foxp3阴性（CD4+Foxp3-）T细胞是能发挥抗肿瘤免疫的重要效应T 细胞，增加肿瘤组织中CD4+Foxp3-T 细胞的数量能提高抗PD-1/抗CTLA-4联合治疗的疗效，而同时阻断PD-1和CTLA-4可一并激活CD4+Foxp3-T 细胞和CD8+T 细胞［16］。顺铂联合抗PD-1+抗CTLA-4 方案能使缺乏乳腺癌易感基因1（breast cancer susceptibility gene1，BRCA1）的TNBC患者的肿瘤明显缩小，表现为促进DCs激活及CD4+/CD8+TILs数量增多［18］。综上所述，激活TILs并增强其功能可成为抗PD-1/抗CTLA-4 联合治疗的基础。另外，目前一项纳武单抗（nivolumab）+伊匹单抗（ipilimumab） 的 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验（NCT02834013，https://clinicaltrials. gov）正在评估中。

2.2 周期蛋白依赖性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）4/CDK6 及其抑制剂 肿瘤细胞对PD-1/PDL1 抑制剂的敏感性与PD-L1 的表达水平有关已有共识，因此提高肿瘤细胞中PD-L1 的水平及其稳定性可能会提高PD-1/PD-L1 抑制剂的治疗效果。CDK4/6通过与周期蛋白D（cyclinD）形成复合物，进而磷酸化视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，Rb）基因，释放转录因子E2F，从而触发细胞周期从DNA 合成前期（G1 期）进入DNA 复制期（S1 期）［19］。研究发现，cyclinD-CDK4复合物能降低PD-L1蛋白的稳定性；此外，缺乏Rb 基因的癌细胞能较高水平表达PD-L1［20］。Rb 基因正常表达是CDK4/6 抑制剂治疗乳腺癌有效的关键。而一项研究证实，Rb基因阳性（Rb+）更多见于缺乏BRCA1突变的TNBC患者，且雄激素受体（androgen receptor，AR）的表达水平与Rb表达水平呈正相关，因此，表达Rb 基因的TNBC 或AR 阳性（AR+）的TNBC 患者可能对CDK4/6 抑制剂敏感［21］。

帕博西尼（palbociclib）联合PD-1单抗治疗方案能显著延缓肿瘤进展，提高TNBC 患者OS［20］。阿贝西尼（abemaciclib）主要通过依赖Rb 基因的机制抑制肿瘤细胞生长，目前，一项阿贝西尼联合派姆单抗治疗TNBC 的临床试验正在进行中［2］。帕博西尼（NCT02605486，https://clinicaltrials.gov）、瑞博西尼（Ribociclib，NCT03090165，https://clinicaltrials.gov）及玻玛西尼（Abemaciclib，NCT03130439，https://clinicaltrials.gov）治疗AR（+）TNBC的临床试验也尚在进行中。

2.3 聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）及其抑制剂 PARP 是一种DNA修复酶，抑制PARP 会导致DNA 单链断裂（singlestrand breaks，SSBs）和双链断裂（double-strand breaks，DSBs）积聚，需要同源重组（homologous recombination，HR）酶修复。BRCA1/2丢失或突变会导致HR 系统缺失。因此，有同源重组修复缺陷（homologous recombination repair deficiency，HRD）的癌细胞可能对PARP 抑制剂敏感，而携带BRCA突变、高HRD 评分的TNBC 患者在接受PARP 抑制剂治疗后，较BRCA野生型、低HRD 评分的TNBC 患者往往有更高的pCR［22］。研究显示，奥拉帕尼（olaparib）能明显上调PD-L1表达，通过削弱单核细胞的细胞杀伤活性而降低抗肿瘤免疫；而加入PDL1单抗后可见TILs浸润能力及抗肿瘤活性增强［23］。有研究发现，糖原合酶激酶3β-β-转导重复相容蛋白（glycogen synthase kinase 3β-β-transduced repeat compatible protein，GSK3β-β-TRCP）轴可调节PDL1 的稳定性，GSK3β 介导PD-L1 发生磷酸化后，可被β-TRCP 直接结合，诱导PD-L1 发生泛素化而降解［24］。另一项研究发现，虽然PARP 抑制剂能使GSK3β失活并上调PD-L1，但也能抑制T细胞活化、减少CD8+细胞毒T 细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTLs）的数量，而加入PD-L1 单抗后能恢复CD8+CTLs 的激活，使经PARP 抑制剂治疗后的癌细胞恢复对T细胞杀伤作用的敏感性，因此，该研究认为PD-1/PD-L1 抑制剂联合PARP 抑制剂是合理有效的TNBC治疗措施［23］。

一项关于尼拉帕尼（niraparib）联合派姆单抗治疗晚期或转移性TNBC 的Ⅱ期临床试验结果显示，尼拉帕尼ORR为21%，DCR为49%［25］。Ⅱ期临床试验证实，奥拉帕尼联合德瓦鲁单抗治疗BRCA突变的转移性乳腺癌的12 周DCR 为80%，28 周DCR 为50%，ORR为63%［26］。

2.4 表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）及其抑制剂 EGFR 是一种受体酪氨酸激酶，激活后可通过不同的下游信号通路促进细胞增殖、分化和迁移［27］。研究发现36%～89%的TNBC 患者存在EGFR 过表达［2］。EGFR 过表达会导致乳腺细胞正常功能失控，诱导癌细胞增殖、分化和迁移，进而促进肿瘤的转移［27］。在早期乳腺癌中，OS 和无病生存期（disease free survival，DFS）降低与EGFR 过表达有关，有EGFR 过表达的TNBC 患者的OS 和DFS 更低［28］。另有研究证实，部分TNBC 患者存在PD-L1 和EGFR 共同过表达的情况［29］。EGFR激活后能直接或通过催化PD-L1发生N-糖基化，从而间接抑制GSK3β对PD-L1的降解，上调PD-L1表达水平并增加其稳定性［24］。此外，PD-L1结合PD-1需要PD-L1发生N-糖基化，且糖基化的PD-L1能抑制TME中的T细胞活性［30］。

研究发现，EGFR 抑制剂吉非替尼（gefitinib）可通过减少PD-L1与PD-1之间的相互作用，增强T细胞中IL-2 的表达，促进CD8+TILs 活化并提高T 细胞介导的肿瘤细胞杀伤力以增强PD-1单抗的疗效，因此，吉非替尼可通过降低PD-L1 表达来阻止其与T细胞受体（T cell receptor，TCR）结合、限制PD-L1 的致癌潜力、降低EGFR过表达的癌细胞的存活率，这为联合抗PD-1/PD-L1提供了理论基础［24］。

2.5 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）-A 及 其 抑 制 剂 VEGF 家 族 中 的VEGF-A与肿瘤血管形成关系密切。血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）1 和VEGFR2 是VEGF-A 的2 个关键性受体，VEGF-A 主要与VEGFR2结合，可调节肿瘤血管生成［31］。此外，VEGF-A 还具有免疫抑制作用。有研究发现，VEGF-A 能直接抑制DCs 成熟并影响其抗原提呈功能，抑制CTLs 增殖、分化及细胞杀伤活性，通过诱导肿瘤血管形成而抑制TILs 浸润［32］。研究显示，VEGF在TNBC中的表达水平明显高于其他类型乳腺癌，且低DFS 和OS 与高水平VEGF有关［33］。

研究发现，抗VEGF/VEGFR2 能上调PD-L1 表达水平，并且上调的PD-L1水平与肿瘤中CTLs活性增强的程度有关，因此VEGF/VEGFR 抑制剂能提高PD-L1-的肿瘤细胞对PD-L1抑制剂的敏感性，而联合PD-L1抑制剂能提高抗血管生成治疗的敏感性并增强其疗效，表现为DCs 数量增多及活性增强；此外，VEGF/VEGFR2 抑制剂单药或与抗PD-L1 联合使用能降低肿瘤的血管密度，促进肿瘤内高内皮细胞微静脉（high endothelial venules，HEV）的形成，而HEV 能增加TILs 的数量，从而增加抗PD-L1 的疗效［32］。贝伐单抗（bevacizumab）联合阿妥珠单抗的Ⅲ期研究结果显示，其能明显提高患者的ORR、PFS和OS［34］。目前，一项德瓦鲁单抗联合贝伐珠单抗的临床试验正在开展中（NCT2489448，https://clinicaltrials.gov）。

2.6 吲哚胺-2，3-双加氧酶（indoleamine-2,3-dioxygenase，IDO）及其抑制剂 IDO 是色氨酸沿犬尿氨酸途径分解代谢的限速酶。色氨酸是细胞存活的重要氨基酸，而TME 中缺乏色氨酸会抑制T 细胞增殖［35］。研究发现，IDO激活后能导致局部CTLs和自然杀伤（natural killer，NK）细胞数量减少，激活并招募Tregs 和骨髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）［36］。因此，IDO 可发挥免疫抑制作用，使肿瘤细胞能逃离免疫细胞的杀伤作用。研究发现，相比于其他类型乳腺癌，IDO 在TNBC 中最多见，且大约70%PD-L1+的乳腺癌细胞同时表达IDO，表明与IDO 相关的T 细胞损伤可能是抗PD-1/PD-L1 免疫治疗耐药的机制［37］。因此，IDO 抑制剂联合PD-1/PD-L1 抑制剂可用于治疗表达IDO 的TNBC。

与单独使用任何一种药物相比，将IDO 抑制剂Navoximod 与抗PD-L1 联合使用能更有效地激活肿瘤内CTLs 细胞并抑制肿瘤生长［38］。而一项纳入66例不同类型恶性肿瘤患者（包括TNBC）的Ⅰb 期临床试验显示，Navoximod联合阿妥珠单抗能上调所有类型肿瘤细胞表面IDO 和PD-L1 的表达水平，且有9%的患者达到部分缓解（partial response，PR），17%达到疾病稳定（stable disease，SD），而PD-L1+患者的反应率略高于PD-L1-的患者（13%vs.7%）；此外，大多数与治疗有关的不良事件均为1级或2级，较常见的是疲劳（22%）、皮疹（22%）和血尿（20%）［39］。IDO抑制剂epacadostat 联合派姆单抗试验结果显示，TNBC 患者ORR 10%、DCR 36%，患者大体可耐受，其抗肿瘤活性与已知的派姆单抗单药治疗效果相似［40］。

2.7 腺苷（A）/腺苷受体（AR）及其拮抗剂 生理条件下，A 是一种保护正常组织免受炎症损害的免疫调节分子，主要与腺苷2A 受体（adenosine 2A receptor，A2AR）和腺苷2B受体（A2BR）结合，通过抑制免疫保护性细胞如T 细胞、NK 细胞和DCs 的激活，增强免疫抑制性细胞如Tregs 和MDSCs 的功能而发挥免疫抑制效应［41］。有研究发现，肿瘤细胞内的A 主要是由腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）沿胞外核苷酸酶CD39/CD73 轴逐步分解产生，而TME内缺氧和持续的炎症可导致ATP 和CD39/CD73 过表达，因此TME中的A水平明显增加，而A能直接促进可表达AR 的肿瘤细胞的生长、存活和扩散［42］。基于A 能显著抑制T 细胞的特点，减少A 的产生或阻断AR 联合PD-1/PD-L1 单抗有可能抑制肿瘤生长、延长患者生存期。研究发现，CD73阳性（CD73+）细胞能抵抗PD-1 单抗，而加入CD73 单抗后能提高CTLs水平，明显抑制乳腺癌细胞生长并提高患者生存率［43］。另有研究证实，PD-1单抗能促进CD8+TILs上A2AR 的表达，而A2AR 激活后能促进CTLs 表面PD-1 的表达，表明联合PD-1 单抗和A2AR 拮抗剂较单药治疗能更有效地降低肿瘤增殖率，减少转移灶形成，进而提高患者生存率［44］。目前，一些关于CD73单抗/A2AR拮抗剂联合PD-1/PD-L1单抗的临床试验正在招募或评估中［41］。一项关于CPI-444联合阿妥珠单抗治疗TNBC 患者的临床试验（NCT02655822，https://clinicaltrials.gov）的部分研究结果显示，单独使用A2AR拮抗剂CPI-444或PD-L1单抗能对小鼠结肠癌细胞产生部分抑制作用，但CPI-444与抗PD-L1联合使用可使50%的小鼠癌细胞停止生长，甚至清除［45］。

3 小结

综上所述，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的ICIs能破坏肿瘤对免疫细胞的抑制性微环境，恢复免疫细胞对癌细胞的识别和杀伤作用，从而有效改善TNBC 患者的预后。通过联合使用具有协同作用的其他ICIs能够克服单独使用ICIs的弊端（如ORR低、易耐药），使得TNBC 患者对免疫治疗更敏感，从而显著延长其生存期。但是，由于TNBC 是一种高度异质性疾病，需要更加全面地了解TNBC 的生物学特征，找出具有预测意义的生物标志物，发掘它们之间的相互联系，以利于对TNBC 患者分类以及提供更加合理有效的个体化精准治疗方案。