对抗癌症的武器——抗癌药

□华中师范大学生命科学院博士 罗 勤

癌症防控是世界性难题。在人类与癌症的斗争中，药物治疗是一个很重要的措施，有效的抗癌药物，可以帮助患者获得更长的生存时间。

抗癌药可分两大类

目前全球各国已批准上市的抗癌药物有130～150种。用这些药物配制成的抗癌药物制剂有1300～1500种。按药物来源和作用机制可将抗癌药分为两大类，即传统细胞毒性抗癌药和非细胞毒性抗癌药。

传统细胞毒性抗癌药就是我们常说的化疗药物，其功能主要是抑制癌细胞增殖和诱导癌细胞凋亡，从而消灭癌细胞。包括顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺和苯达莫司汀等。

非细胞毒性抗癌药包括激素类药物、靶向药物和免疫治疗药物。

激素类药物：某些激素依赖性癌症，如乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、宫颈癌等，它们的发生与激素失调有关，而应用某些激素或其拮抗剂可以改变人体内激素的平衡状态，从而抑制依赖性癌细胞的生长，如临床用于治疗乳腺癌的他莫昔芬（适宜任何年龄女性）、依西美坦（适宜绝经后女性）等。

靶向药物：通过作用于癌细胞上特有的信号通路，达到杀伤癌细胞的作用，很少或不损伤正常细胞。在癌症治疗中，靶向药物治疗是在精准诊断基础上的精准治疗，通过精确地找到疾病治疗靶点，并对疾病状态和治疗过程精确监测，最终实现对不同患者和疾病不同状态的精准治疗，达到提高疾病治疗效果的目的。因此，釆用靶向药物治疗的患者，必须事先进行基因检测，找到适宜治疗靶点。比如，经典抗癌药甲磺酸伊马替尼（格列卫），对费城染色体阳性的慢性粒细胞白血病（以下简称慢粒）有效，对费城染色体阴性的慢粒病则无效；吉非替尼对表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的非小细胞肺癌患者有效，对野生型突变的肺癌则无效。

目前，国内已有多种靶向药上市，包括小分子靶向药甲磺酸伊马替尼（格列卫）、吉非替尼和厄洛替尼等，大分子靶向药如利妥昔单抗、曲妥珠单抗等。适应证包括肺癌、肝细胞癌、胃癌和乳腺癌等实体瘤，以及粒细胞白血病（有急慢性之分）等血液肿瘤。

免疫治疗药物：免疫治疗就是用人体自身的免疫系统去治疗肿瘤的一类方法。它本身并不会对癌细胞造成伤害，而是利用人体免疫系统能清除癌细胞的能力，来调动免疫系统攻击肿瘤，达到治疗目的。

目前临床应用最为广泛的PD-1抑制剂，它是通过药物阻断PD-1/PD-L1通路，激活人体自身的免疫系统，攻击肿瘤细胞。主要有抗PD-1单抗和抗PD-L1单抗。抗PD-1单抗有纳武单抗（商品名Opdivo，俗称O药）和派姆单抗（商品名Keytruda，俗称K药）；抗PD-L1单抗有阿特珠单抗（商品名Tecentriq，俗称T药）和阿维单抗（商品名Bavencio，俗称B药）。O药与K药已在我国批准，T药和B药正在审评。

除了上述PD-1抑制剂，免疫治疗药物还有CTLA-4抑制剂（伊匹木单抗）、肿瘤疫苗（HPV疫苗）以及最新的CAR-T细胞治疗等。

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CAR-T细胞治疗

CAR-T疗法就是嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，其本质是从患者自身血液收集T细胞，在体外进行基因改造，通过转基因的方式，给T细胞转入一个人工设计的基因。这个人工设计的基因，就像一个“抗癌导航仪”，可以指引T细胞精准地到达并识别出癌细胞，从而启动T细胞对癌细胞的杀伤程序。经过设计的CAR-T细胞可在实验室培养生长，达到数十亿之多时注入到患者体内，并在患者体内增殖。

CAR-T细胞治疗已在临床试验中显示出良好的靶向性、杀伤性和持久性，是一种非常有前景的，能够精准、快速、高效，且有可能治愈癌症的新型肿瘤免疫治疗方法。目前已有两个特异性识别CD-19阳性细胞的CAR-T药物在国外完成了临床试验，并被欧美多个国家批准用于治疗儿童晚期急性B细胞淋巴细胞白血病和晚期成人大B细胞淋巴瘤。CAR-T是全新的细胞免疫治疗方法，给患者带来全新治疗机会的同时，在治疗过程中也可能出现多种不良反应，需要医生、患者和家属高度关注。

应用PD-1抑制剂需先检测肿瘤组织PD-L1表达率

PD-1抑制剂和传统抗肿瘤治疗在疗效和安全性方面存在较大的差别。PD-1抑制剂的有效性主要体现在肿瘤组织PD-L1表达水平，因此在使用前最好先进行肿瘤组织PD-L1表达率检测。以非小细胞肺癌为例，如检测肿瘤组织PD-L1有高表达，即表达率≥50%，说明肿瘤中有大于50%的肿瘤细胞含有PD-L1，如经PD-1药物治疗，肿瘤有缩小一半的可能。目前，PD-1抑制剂已在多个国家地区获批为非小细胞肺癌的一线药物。而在中国，肺癌是癌症死因第一位，其中80%属于非小细胞肺癌。PD-1对霍奇金淋巴瘤有效率接近90%，黑色素瘤有效率达40～50%，膀胱癌50%，肝癌30%左右。在部分肿瘤如胃癌和胰腺癌，还未证实有效。

在此，提醒那些非小细胞肺癌患者：如果表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性，可以进行PD-1治疗。如果是EGFR、ALK基因突变阳性，建议行靶向治疗。因为，靶向治疗的有效率为75%，而PD-1治疗的有效率才45%。而且，靶向药是口服药，价格比PD-1药物便宜得多。

安全性方面，PD-1药物由于在应用过程中激活免疫系统，可能导致自身多个器官或多种组织的炎症，称为免疫相关不良反应。比较严重的是因干扰了患者的正常免疫机制而引发的间质性肺炎。部分免疫不良反应如免疫性心肌炎的发生率低，但严重性高，也是需要医生和患者在用药过程中警惕的。

正确看待服用抗癌药的不良反应

近年来，抗癌药层出不穷，对癌症的疗效有了很大的改善。但是很多抗癌药的选择性仍然不高，在杀伤癌细胞的同时，对正常细胞也会不可避免地造成损害，这也是阻碍其疗效发挥的主要原因。抗癌药最常见的不良反应包括：粒细胞减少、贫血、出血等骨髓抑制表现；恶心、呕吐、便秘、腹泻等消化系统毒性表现；出现肝毒性和肾毒性等。针对某些癌细胞如没有合适的靶向药物，或是因为某些条件的限制，患者必须选择具有较大不良反应的化疗方案。上述情况下，需要医生尽早地预测抗癌药的不良反应并进行有效的处理，为患者选择最佳治疗方案。相较于传统的化疗方案，靶向治疗、免疫治疗的不良反应较少，是患者治疗中新的选择。

总之，随着精准医学的研究不断深入，我们有理由相信，抗癌药物的不良反应会越来越小，癌症治疗的有效率将越来越高，使患者的生存期大大延长。