小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在老年单侧膝关节置换术中的应用

(郏县中医院，河南 平顶山 467100)

老年下肢手术患者因其疾病情况与自身身体机能减退等多种因素，对手术麻醉方式要求较高[1]。目前，椎管内麻醉是此类患者的主要麻醉方式，其中连续硬膜外麻醉较为常用，虽具有良好麻醉效果，但存在麻醉起效慢等局限性；腰麻作为另一主要麻醉方法，单次麻醉起效快，但对循环系统影响较大。近年来，腰麻-硬膜外联合麻醉逐渐应用于老年患者下肢骨折手术中，可同时发挥腰麻与硬膜外麻醉两种方法的作用与优势，受到临床广泛关注。本研究选取老年单侧膝关节置换患者74例进行分组探讨，以研究小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉的应用效果。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郏县中医院2016年2月～2018年7月老年单侧膝关节置换患者74例，按照随机数字表法分组，各37例。对照组女13例，男24例，年龄60～75岁，平均(66.13±3.01)岁，体质量51～74 kg，平均(60.17±2.95)kg。观察组女14例，男23例，年龄60～77岁，平均(67.01±3.46)岁，体质量50～75 kg，平均(60.44±3.11)kg。两组年龄、体质量、性别等相比，无明显差异(P>0.05)，均衡可比。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选取标准

纳入标准：均具备单侧膝关节置换手术指征；患者及家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：心肝肾严重异常者；无法耐受手术者；存在手术禁忌者；对本研究相关麻醉药物成分过敏者；伴有恶性肿瘤疾病者；伴有凝血系统或循环系统疾病者。

1.3 方法

两组均采取单侧膝关节置换术。麻醉前0.5 h，肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g；入室后，常规多功能检测血压、心率等生命体征指标；采取面罩吸氧措施(2 L/min)，开放静脉，麻醉前快速输注乳酸钠林格氏液(5～7 mL/kg)。

观察组：采取小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉，对患者取侧卧位(患侧在上)，穿刺位置选择L3～4硬膜外间隙，穿刺成功后，置入腰穿针，待脑脊液流出后，腰麻药物：1 mL葡萄糖(8%)+2 mL布比卡因(0.75%)充分混合，注入量：1 mL，注入时间：20～25 s，之后置入硬膜外导管，患者调整为平卧位，根据麻醉平面合理调整，明确是否需追加麻醉药物

对照组：采取硬膜外麻醉，穿刺位置选择L3～4硬膜外间隙，穿刺成功后，置入硬膜外导管，患者取平卧位，经导管给予3 mL利多卡因(2%)，推注，起效后分次推注10 mL罗哌卡因(0.75%)。两组患者均控制麻醉平面于T8～10，在收缩压为基础值30%或<90 mmHg时给予麻黄素；心率<60 次/min时，静注阿托品。两组均于术后采取止痛措施(硬膜外镇痛泵)，镇痛药物为盐酸罗哌卡因(0.75%)10 mL+吗啡3.5 mg+氯化钠(0.9%)90 mL，持续48 h。

1.4 麻醉效果评价标准

术中无不适感或痛感，肌肉松弛及恢复程度较好为优；术中无明显疼痛感，但手术部位伴有轻微不适感为良；术中存在明显不适感或痛感为差。麻醉优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 观察指标

麻醉效果。 麻醉情况，包括麻醉药物剂量、麻醉起效时间。 两组麻醉前、麻醉后30 min血压变化情况，包括收缩压、舒张压。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 麻醉效果(见表1)

表1 两组麻醉效果比较 例

2.2 麻醉情况(见表2)

表2 两组麻醉情况比较

2.3 血压变化情况(见表3)

表3 两组血压变化情况比较 mmHg

注：1)与麻醉前比较，P<0.05

3 讨论

与中青年患者相比，老年患者手术疼痛耐受性相对较差，其手术麻醉应以镇痛优、麻醉快、对机体各系统影响小、恢复快等为基本原则[2]。因此，临床应选择更为安全、有效的麻醉方式，以保障麻醉效果，提高老年患者耐受性，从而达到保证手术顺利完成的目的。

常规连续硬膜外麻醉，虽具有费用低廉、操作简单、术后并发症发生率低等特点，但从临床实践经验可知其具有镇痛不完全、起效慢，等局限性，导致部分老年患者无法耐受，对麻醉质量产生严重不良影响。本研究针对老年单侧膝关节置换患者采取小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉治疗，结果显示，观察组麻醉优良率高于对照组，麻醉药物剂量少于对照组，麻醉起效时间短于对照组。腰麻-硬膜外联合麻醉不仅具有起效快、肌松及镇痛完善等腰麻优点，还可有效调节麻醉平面，防止出现麻醉平面过高等现象[3，4]。在腰麻-硬膜外联合麻醉中给予小剂量布比卡因，可于短时间内提供麻醉平面，降低对呼吸循环等干扰程度，且小剂量可明显减少血管内局麻药物，降低局麻药物中毒风险[5]。同时，本研究结果显示，两组麻醉后30 min收缩压、舒张压均较麻醉前下降，主要是与椎管内麻醉可导致阻滞区域内交感神经受到明显节前阻滞，扩张血管，造成血容量、回心容量不足及心排血量减少等情况相关[5]。且老年患者存在一定程度自主神经及周围神经退行性改变，机体处于麻醉状态时，麻醉时可降低儿茶酚胺水平，加之麻醉后其体位改变，从而导致血压尤其是收缩压明显下降[4]。而本研究中观察组收缩压、舒张压下降率均在基础值20%之内，表明其对循环系统干扰小。

综上可知，老年单侧膝关节置换患者采用小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉，具有显著麻醉效果，可缩短麻醉起效时间，减少麻醉药物剂量，且对循环系统干扰小，值得临床推广。