产后盆底功能障碍疾病康复治疗的研究进展

秦萍 黄慧琳 朱路文 李宏玉 唐强

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD)，又称盆底缺陷，主要病因是盆底支持组织结构薄弱，导致盆腔脏器移位并引起盆腔脏器位置或功能异常[1]。PFD临床以盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、慢性盆腔疼痛、性功能障碍和排便异常等为主要表现。妊娠和分娩是导致PFD发生的独立高危因素，随着老龄化社会的到来和二胎政策的实施，PFD也逐渐成为严重影响中老年女性生活质量的常见疾病。有研究表明，几乎50%的女性都曾经患过不同程度的PFD，50%～60%的患者同时存在SUI和POP，且相当多的患者没有接受及时的诊断与治疗[2]。PFD给家庭和社会带来巨大影响，造成经济负担，严重者还会引起焦虑、抑郁等，丧失劳动能力，降低生活质量。

产后盆底康复(pelvic floor rehabilitation,PFR)是指综合运用相关康复治疗技术，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程中受损盆底有关功能，以及预防和治疗盆底功能障碍相关疾病[3]。产后6周是骨盆底康复过程中最重要的时期[4]，产后尽早介入康复治疗至关重要。近年来，不断出现新的治疗理念，现将产后PFD常用康复治疗方法综述如下。

一、运功疗法

运动疗法是以功能训练及手法治疗为主的康复治疗方法，是康复医学的重要组成部分。包括主动运动、被动运动、主动助力运动、徒手运动、机械运动等，内容也较为丰富，如耐力训练、力量训练、关节活动度训练。适当的运动可以增强机体摄氧能力，促进全身血液循环，改善机体代谢，还可以提高神经系统的灵敏性，增加肌肉收缩力。临床中运动疗法常被用于治疗神经损伤、肌肉萎缩、关节挛缩。关于女性产后盆底障碍的治疗运动方法有传统盆底肌训练和瑜伽操等。

1.传统盆底肌训练：传统康复治疗以凯格尔(Kegel)训练法为主，由Arnold Kegel在1948年提出，指患者以一定的收缩频率、强度及疗程有意识地主动缩放盆底肌群，该法没有统一的操作方法，通过指导按照正确节律收缩盆底肌群，从而增强括约肌收缩和耻尾肌支撑功能。主动锻炼将有助于受损肌细胞的神经支配，增强盆底肌收缩力。Kegel法可增强盆底肌肉力量，改善尿道、肛门括约肌功能，是产后的传统康复疗法之一，对预防PFD、治疗压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂、提高生活质量，具有重大意义[5-7]。Sevgul等[8]对101名孕妇进行会阴按摩和凯格尔运动，结果表明，孕妇产后疼痛有明显改善，生活质量提高。

2.瑜伽：近年来瑜伽被引入医学界用来治疗多种疾病，如失眠、尿失禁、高血压、肥胖、慢性疲劳综合征、痛症等。瑜伽(Yoga)源于古印度，是以身体操作、呼吸调节和身心理念为主的锻炼方法[9]。通过相应的瑜伽姿势可促进盆底肌肉弹性得到强化，加强子宫收缩，防止出现子宫脱垂。产后瑜伽训练可起到加快患者盆腔血液循环，营养神经肌肉的作用[10]。李崇珍[11]通过研究产后盆底治疗结合产后瑜伽治疗妇女身心健康，其效果显著，可用于临床推广使用。

二、物理治疗

1.阴道哑铃训练：阴道哑铃，又称缩阴哑铃，形状与健身哑铃相似，由高级医用无硅胶材质设计而成，两端是两个小球，中间由一条纤细的韧带相连。使用时，将其放入阴道内，利用康复器自身的重量，循序渐进，逐渐增加强度，通过阴道肌肉收缩，达到盆底肌肉锻炼的目的。董金菊等[12]研究表明阴道哑铃训练治疗可以有效改善产妇产后盆底肌力。阴道哑铃训练相对于单纯的Kegel运动法，不仅可以减少枯燥乏味感，还可以增加其负重感。通过阴道哑铃进行训练，患者通过感知阴道哑铃壳内的钢珠滚动时产生的不同方向偏重力，进行盆底肌肉收缩，使阴道哑铃不脱落，达到康复训练效果。李成秀等[13]指出，联合阴道哑铃的缩肛训练能明显提高产后盆底肌张力，利于产后盆底组织器官的功能恢复，值得产后家庭盆底康复的推广。

2.盆底生物反馈疗法：是通过一种盆底肌生物反馈治疗仪，从患者身上测量肌电信号，利用已转换的盆底肌图像、声、光等信号引导进行盆底肌收缩的主动锻炼方法，将人们不易察觉的生理信号放大、加工并提供“反馈”。临床常用生物反馈有肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3反射和场景生物反射等[14]。黄爱平等[15]利用生物反馈治疗仪治疗女性盆底功能障碍疾病，有效率达86.5%。伴有肛门痛、尿失禁和排粪失禁的患者都可以应用生物反馈来治疗，但因症状程度不同，疗效也有差异。盆底生物反馈训练的是肌肉功能，重建的是条件反射，因此肌原性PFD为最佳适应证。盆底生物反馈疗法疗效显著，安全无创。

3.盆底电刺激疗法：是一种通过盆底电刺激治疗仪，运用电刺激技术刺激其支配的神经和肌肉，从而增强盆底肌的收缩能力。电阴部神经刺激 (electrical pudendal nerve stimulation,EPNS)，是盆底电刺激治疗SUI的保守治疗方法之一，方法是直接低压低频电刺激阴道，对女性SUI具有良好和长期的处理效果[16-17]。EPNS的原理是电脉冲传播，直接刺激盆底肌反射收缩，并募集快速传导神经纤维诱导骨骼肌肥大(这是通过自发性肌肉收缩无法实现的)和激活逼尿肌抑制性反射弧[18]。韦小珍[19]通过电刺激治疗仪治疗195例PFD患者，治疗后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的收缩时间较治疗前明显延长，疲劳度较治疗前明显提高，治疗有效率达85.1%，表明神经肌肉电刺激治疗产后盆底功能障碍疗效显著。

4.盆底磁刺激疗法：磁刺激是一种安全、非侵入性的干预手段[20]，是通过动态电磁脉冲刺激神经纤维使之去极化产生神经冲动，引起所支配的盆底肌收缩，并通过重复活动盆底神经末梢及运动终板来增强盆底肌肉力量[14]。But[21]通过使用功能性磁刺激治疗尿失禁患者，其症状改善率达56.3%。研究表明盆底磁刺激较其他疗法具有安全、有效、简便等优点，但持续时间短且处于起步阶段，临床并未大规模使用。

三、中医治疗

1.针刺:针刺治疗是中医传统治疗方法之一，基于传统经络腧穴理论进行取穴，可改善血液循环、淋巴循环、营养神经调节。对产后PFD患者选取针刺腰骶夹脊穴(脾俞、肝俞、肾俞、次髎等)，可起到补中益气、疏通经络、升阳举陷的作用。产后妇女一般气血亏虚，百脉虚证，伴淤血等。故一般取穴百会、大椎、命门，皆属于督脉，头部督穴，联系脑部，贯通阴阳脉络，针刺通过反复刺激大脑皮层，维持人体阴阳平衡，对维持人体平衡有重要意义。取穴足三里、三阴交和涌泉可健脾益血，调补肝肾，加强胃肠蠕动和调理机体[22]。袁瑷芹[23]通过对PFD 患者进行针刺腰骶夹脊穴治疗，疗效显著，有效率达93.5%。

2.中药:中医理论认为，女子以血为本，以气为用，女性产后气血耗伤，肾气耗损，中气不足，失于固摄，或下焦运化不利，PFD逐渐形成，以阴道松弛、脏器脱垂，尿失禁和性功能障碍为主要表现[24]。治疗以补肾固阳，益气升阳为主。徐丽萍[25]运用举宫汤联合盆底康复治疗PFD，结果疗效优于单纯盆底康复锻炼。徐月红[26]等应用失笑散合四物汤配合盆底康复治疗PFD，一年后随访，POP、SUI和直肠肛门功能障碍的发生率均低于单纯盆底康复治疗。说明中药联合盆底康复锻炼可提高疗效。

3.艾灸：艾灸可治疗产后便秘[27]、慢性盆腔疼痛[28]、产后宫缩痛[29]和SUI等。艾灸治疗PFD多联合其他方法。刘样等人将58例SUI患者分为联合组(19例)、训练组(19例)和西药组(20例)，联合组采用盆底肌训练+艾灸穴位治疗，训练组采用肌力训练方式，西药组服用盐酸度洛西汀。观察治疗前、治疗后1个月ICIQ-UI-SF评分，结果表明联合组有效改善SUI患者近期生活质量，优于单纯盆底肌训练方法[30]。

四、心理及康复宣教

PFD虽然不会危及患者生命，但会严重影响生活质量和身心健康。大部分产后女性会产生焦虑、自卑、抑郁等消极情绪，这些负面情绪也极大影响治疗效果。在治疗过程中正确的心理宣教不仅能够帮助患者了解疾病还可解除患者心理负担，提高信心和疗效，其包括家庭护理、知识宣教和心理支持等。吴丽清[31]应用盆底康复锻炼结合心理护理能够使产后PFD患者得到有效改善，可推广使用。有学者[32]认为在治疗中施以适当的心理宣教，有利于提高患者对疾病的认识，缓解压力，提高治疗效果。

五、小结

综上所述，通过有效的康复治疗，PFD症状较轻者，可避免手术及药物治疗引起不良危害，中轻度患者应选择保守治疗，如盆底康复锻炼，中医疗法及物理治疗等。对于病情较重的患者需采取手术治疗方案。在今后的康复治疗中应重视多种方法的综合运用，取长补短、优势互补，同时兼顾生物-心理-社会医学模式的转变，进而制定出简单、有效、安全的康复治疗方案，为产后PFD的临床治疗和深入研究提供指导。