改良骨隧道套圈穿线法治疗新鲜的指伸肌腱止点断裂

郭宝磊，侯宝贤

（沈阳市骨科医院 手足外科，辽宁 沈阳 110000）

末节伸肌腱断裂是手外科常见的损伤，可由开放性或闭合性损伤引起，而闭合性损伤更为常见[1]。指伸肌腱止点断裂后，无法通过简单的肌腱缝合进行修复，需要进行止点重建手术。常规的手术方法存在一定的不足，我科从2015 年开始采用改良的骨隧道套圈穿线法对新鲜的指伸肌腱止点断裂进行治疗，疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年 12 月 -2017 年 12 月本组收治 43 例急性末节伸肌腱止点断裂患者，其中男28 例，女15例；年龄17～59 岁，平均37 岁。伤指指别：拇指2例，示指 3 例，中指 9 例，环指 18 例，小指 11 例。受伤至手术时间1～7 d，平均2.8 d。均为闭合性损伤。致伤原因：生活中不经意戳伤，如搓澡、洗脸、插裤兜等，共15 例；运动损伤，如篮球戳伤等，共21 例；被他人扭伤，共7 例。29 例来诊前未进行特殊治疗，14例于伤后急诊行短暂夹板或石膏外固定，后要求行手术治疗。入院X 线检查示无明显骨折，患者均有明显锤状指畸形，被动伸指正常，主动伸指受限，术中探查确定为止点断裂（距离肌腱止点2.0 mm 以内）。

1.2 手术方法

手术采用指根神经阻滞麻醉，麻醉后常规消毒铺无菌手术单，指根处扎止血皮筋，手术切口采用跨远指间关节的“Y”形切口，切开皮肤及皮下，暴露末节伸肌腱，仔细探查肌腱，如有瘢痕组织形成，将瘢痕组织去除，暴露伸肌腱腱性断端，并将近端的伸肌腱适当游离松解，小薄骨刀轻敲肌腱止点，制造粗糙骨面，促进腱骨愈合，一枚0.8 mm 克氏针横向穿入末节指骨背侧基底处做一骨道，套圈肌腱线于近端肌腱断端约1.0 mm 处横行缝合，缝合后将缝合针掰直穿过预制骨道，套圈肌腱线做NICE 打结[2]，拉紧伸肌腱并将其断端贴附于伸肌腱止点的粗糙骨面，打结后见伸肌腱张力良好，手指无锤状指畸形后，0.8 mm 克氏针固定于远指间关节于背伸10°位。5/0可吸收线将两侧伸肌腱断端于周围软组织加强缝合，使伸肌腱展开成为平面。缝合切口后松止血皮筋。

1.3 术后处理

术后第2 天进行换药，如切口转角处出现皮肤颜色变暗，即拆线减张。术后2 周拆线。针道处每日酒精消毒。术后4 周拆除克氏针，嘱患者主动功能训练，术后6 周开始逐渐进行被动功能训练。

1.4 术后评估

Dargan 功能评定法：测量手指最大伸直位时掌指关节、远近指间关节伸直受限角度的总和及测量手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指受限≤-15°，屈指指端达掌横纹；可：伸指受限角度在-16°～-45°。屈指指端离掌横纹在2.0 cm 以内；差：伸指受限＞-45°，屈指指端离掌横纹在2.0 cm 以上[3]。

2 结果

本组手术时间平均为 42 min（37～52 min）。1 例术后第2 天换药时皮肤切口转角处颜色变暗，予以拆线后第2 天皮肤颜色正常，余患者切口均为甲级愈合。仅1 例在术后3 个月时出现局部皮肤破溃，肌腱线排斥反应，将排出的肌腱线拆除后，皮肤破溃口得以愈合。2 例出现克氏针松动和轻度针道感染，换药后感染控制。43 例在拔针后均出现不同程度的指间关节僵硬，经过主被动功能康复训练后，关节活动良好。Dargan 评价系统：优 34 例，良 7 例，可 2 例，优良率为95.35%。

3 讨论

指伸肌腱在末节指骨背侧的部分由两侧束汇集而成，为伸肌腱Ⅰ区，此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能伸直，呈现屈曲畸形，称为锤状指[4]。患者虽然不能主动伸指，但被动伸指活动正常。闭合性损伤较为常见，最常见的原因为突然猛力屈曲处于伸直位的远指间关节，引起伸肌腱断裂或指伸肌腱在止点处伴有一小块骨片撕脱。如发病时间少于3 周，称为新鲜锤状指，病程超过3 周为陈旧性锤状指[4]。

临床上对于末节伸肌腱于新鲜的末节指骨止点处断裂（不包括伸肌腱止点撕脱性骨折）所形成的末节锤状指畸形，治疗方法包括保守和手术治疗。对于新鲜闭合性损伤，远指间关节屈曲畸形小于25°，指间背侧关节囊及韧带无损伤、无骨块撕脱或骨片较小，关节无脱位，可采用保守治疗。包括石膏托、支具外固定，闭合穿针制动等。一般采取远指间关节过伸位，近指间关节屈曲30°位，制动4～6 周，6 周后夜间固定2～6 周，经随访获得良好效果[5]。但保守治疗存在外固定松动、移位、局部压疮等风险，而且这种固定必须是持续性的，部分患者在清洗时随便屈伸手指，造成肌腱愈合时受到牵拉，导致失败[6]。所以保守治疗相对于手术治疗存在较高的失败率[7]。

图1 骨刀轻敲止点处，做粗糙骨面；图2 基底处做一横行骨隧道；图3 缝线穿过肌腱后，将针掰直再穿过隧道；图4 做NICE 打结，然后外科方结；图5 两侧使用可吸收线加强缝合，使肌腱平整；图6 克氏针固定于背伸10°位

手术方法包括传统的钢丝抽出法、骨隧道法、Anchor 钉重建伸肌腱止点等。对于钢丝抽出法，固定于指腹处，钢丝缝合肌腱并不牢靠，抽出钢丝松紧度难以掌握。同时存在纽扣压迫指腹软组织导致皮肤坏死的风险，并在抽出钢丝时，容易造成肌腱被钢丝牵拉再次撕脱可能[8]。而采用微型骨锚钉技术治疗锤状指时，由于末节指骨较小，操作较复杂，锚钉缝线反应大，甲根容易破坏，费用较高，应用有一定局限性[9-11]。

采用骨隧道法避免了钢丝抽出法所导致的指端皮肤压迫坏死及Ⅱ期抽钢丝时对肌腱的再次损伤，同时减少了钢丝等外露所造成的感染风险。与微型骨锚法重建止点相比，除了具有较好的经济性外，还避免了末节背侧皮质骨缺失导致骨锚把持力不够而失效的不足。我们将经典的骨隧道法进行改良，采用横向骨隧道，并采用套圈肌腱线经过骨隧道后，采用NICE 打结可以很好地调整肌腱张力，并将线结置于侧方减少对背侧皮肤的激惹。该方法快捷，易掌握，固定确实，非常适合初级手外科医师开展。但由于套圈的肌腱线为不可吸收线，仍存在异物反应的可能性。