探析医疗保险的多元复合式支付方式

巩俊伟

摘要：选择适当的支付方式可以保障医疗资源高效利用。完善医保付费制度以及利益调整控制度，有助于调动医疗组织规范诊疗行为、严格把控诊疗成本、科学接收与转诊病患。本文通过阐述医疗保险支付原则，分析医疗保险复合型支付方式，最终探索强化医疗保险多元复合支付管理，以及完善医疗保险配套措施，以期为我国医疗保险相关工作提供参考。

关键词：医疗保险 多元复合 支付方式

近几年，我国人口持续增长，医疗技术也在持续进步与发展，医疗费用的高速增长逐渐成为国民及社会面临的难题。据研究表明，我国人均住院以及门诊费用均在持续增长，医疗费用对多数家庭来说逐渐成为经济负担。若患上较严重的病症，多数家庭即面临无法支付巨额医疗费用。尤其是相较落后额区域，这一现象十分严重。然而，医保费用的多元复合支付形式，有助于推动我国医疗事业发展，以及帮助经济较为贫困的患者看病、治病，进而改善国民生活质量。

一、医疗保险支付原则

首先，在支付医疗保险费用时，应坚定保障基本原则，贯彻以收订支以及收支均衡的理念，对医保的责任实施严谨、科学的界定，保证参加医保的病患可满足实际生活的医疗要求。其次，应构建医保经办组织以及医疗组织协同商议制度，创建风险分担制度以及激励机制，并通过制度化管理调动医疗组织规范诊断、治疗行为，控制医疗费用成本，合理收取患者治疗费用。最后，应以医疗保险结算所有数据作为基本、规范诊断、治疗行为作为前提，全面考量医疗费用成本变化的相关原因，满足医保患者医疗要求以及经费承担能力，科学确立各类治疗费用定额指标以及医保总额控制标准，依据医保结算体系，调整与优化内部结构。

二、医疗保险复合型支付方式

（一）病种分类住院结算模式

当前，我国相关政策共明确一百八十五个病种实施定额补偿以及限额支付机制。这一机制的执行方式，应依据近几年当地医疗组织实际运营情况，明确实际诊疗结算指标。病种分类住院结算不受药品目录以及医保起付线制约。若限额标准高于医保病患实际诊疗费用，在结算时，应依据实际结算的医疗费用，以及相关规定中明确的个体分担比例结算，基金部门依据基金担任最高限额和医疗组织清算费用。若限额标准低于参保病患的诊疗费用，病患与基金部门应依据限额标准与诊疗费用分别承担额度比例和医疗组织清算，超额的诊疗经费应有医疗组织自身承担。

（二）补偿控制性资金量结算模式

补偿控制性资金量结算模式，是指在明确实际参加医保人口以及筹集经费总额的基础上，提取资金量的百分之十用作医疗风险调解，剩余资金应用作补偿性诊疗费用。在保障患者诊疗中住院以及门诊得到资金补偿后，其余医疗经费用作患者住院资金补偿。超额的诊疗费费用应依据国家相关政策规定，由医疗组织依据一定比例实施重新分配承担，保障患者及时得到医保补偿资金，享受合法的医保补偿权益。

（三）门诊分类性定量结算模式

当前，我国多数区域在医保补偿经费结算模式主要以人数总量进行控制，通过相关考核发放补偿资金。同时，门诊补偿执行日结算限额控制，门诊经费补偿指标明确农村卫生所每人不应超出三十元，县级医疗组织每人不可超出八十元。并且，对于医疗组织的控制考评，应监控平均处方额，确保农村卫生所每人补偿经费达标。农村卫生所应委派乡镇医疗组织管理，构建医保组织和医疗组织间协同商议制度，创建风险共同分担制度以及激励机制，保障参保人员可利用医保卡进行医疗费用结算。

（四）日付结算型结算模式

患者住日付结算方式，应依据医疗组织实际情况的差异，制定并执行不同的结算方式。一方面，依据不同病种实施分类，并拟定相应的医疗费用结算指标。患者在出院后，应依据相关指标，将自身住院期间诊疗费用依据一定比例支付于医疗组织。这一新型支付方式在使用前，应对医疗组织进行科学分类。在县级医疗组织分级中，应充分考虑其整体服务水准、患者反馈以及每年住院人数等指标。依据这些数据实施精准评定医疗最值运营水准及情况。另一方面，应对住院病种实施精准分类，不同的病症及诊疗过程也具有差异性。在数据分析与整合时，为确保病癥间避免重叠以及交叉情况，可将患者划分为危急重症患者以及手术患者等，或依据患者科室实施分类。依据病症将患者分类后，患者出院后，可凭借住院天数进行诊疗费用结算。

三、强化医疗保险多元复合支付管理

（一）危急重症诊断

依据我国医疗指标规定，当前针对危急重症患者的评价主要包含：一是部分急性病症，并随时可致使病情恶化甚至死亡的病患。二是必须凭借呼吸机维持自身生命的病患。针对这些病患，医疗组织在接收后，应针对诊疗费用支付指标严格掌控与规范。若危急重症患者占据住院患者比例超出相关规定指标后，其超出部分应严格依据普通患者病床日结算指标。在这一指标拟定与实施中，相关部门应严谨监控。

（二）住院病历评审

评审患者住院病历是复合型医保支付管理的重要环节。一方面，医疗组织应构建科学、严谨的住院审核评价体系，每月抽取一定数目的病患住院病历，委托专业人员针对每名患者病历实施严谨审查。审查医疗组织是否存在蓄意延长患者住院时间、放宽住院指标、分解住院以及用药不科学等问题，加强患者回访、医院监查，并严令禁止放宽住院指标，以及应用各种方式误导、鼓励参保患者住院。

四、完善医疗保险配套措施

（一）构建完善医保支付政策

严谨规范医保责任界定，医保保障应满足患者临床需要、安全有效以及费用合理原则的医疗服务、药物等诊疗费用。与病症诊疗无关的养生保健以及体育健身等项目费用、公共卫生费用，均不应纳入医保支付范畴。相关部门应充分考虑医保支付能力、参保病患个体经济负担、社会群体医疗费用承受能力，坚定医疗保障、市级统筹以及责任分担等原则，依据规范程序及时调控医保待遇以及政策。在满足医保病患就医需要的同时，提升国民生活质量。

（二）强化医疗领域制度建设

构建完善的地区内医疗资源以及医疗经费，与经济发展水准、医保费用结算能力相匹配的制度，控制当地医疗经费过快增长。实施临床管理，强化医疗组织服务行为的透明度。促进统计医疗组织医学考核、检验成果互相确认与认同，降低交叉或重复检查的现象。构建医疗组织效率以及诊疗费用公开支付，将诊疗费用以及患者经济承受水准等标准定期公开为医保病患就医治病供应参考。健全公立医疗组织内部收入分配以及绩效考评制度，促使医疗组织构建以科学诊疗为中心的绩效考评体系，并建立相应激励机制。呼吁药店为慢性病症提供用药保障，病患可凭借医院处方选择在药店或医疗组织内购买药物。

（三）深化医疗服务医保监管

一方面，依据各级医药机构的服务特征以及定位，健全医保服务协定以及医疗机构考评机制，将监查核心由控制医疗经费转向医疗质量与经费双重把控，将考评结论与医保费用结算相结合。另一方面，医保经办组织应全方位展开医保智能监管工作，强化审核、控费以及监管等步骤的掌控，逐渐落实医保经费支付全方位审核，从医疗事后纠纷转向纠纷前请示、纠纷中监管。同时，应构建完善的医疗组织医保医生数据库，将医保对医疗组织服务的监控拓展到各个科室以及医务工作者，推动医疗组织加强医务工作者的管理，强化医疗水准以及医保服务质量。除此之外，促进“互联网+”和医疗监控工作的深入结合，开发医院和药店融通的药物监控管理平台，规范药店服务行为。

五、结语

综上所述，坚定从实际出发，推行精益化管理，实施补偿控制性资金量结算模式、病种分类住院结算模式、门诊分类性定量结算模式等多元复合型阶段方式，可达到各类病种以及医疗组织的全面覆盖。呼吁各相关部门与机构构建完善医保支付政策，强化医疗领域制度建设，深化医疗服务医保监管。保障医疗经费控制科学、医疗服务规范、医保病患受益提升、医保工作有序进行。

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（作者单位：滨州医学院）