高血压病中医病性证素分布与血管内皮相关性研究

雍苏南 房赤 龙远雄 蔺晓源 易健

摘要：目的  探討高血压病中医病性证素分布规律及其与血管内皮损伤相关指标的关系。方法  收集198例高血压病患者四诊资料，参照“证候辨证素量表”赋予简化计量权值后，分析高血压病患者中医病性证素分布特征，检测患者血清一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）及血管性血友病因子（vWF）水平，分析其与中医病性证素的相关性。结果  198例高血压病患者前8位的中医病性证素依次为阴虚>阳亢>血瘀>痰浊>气虚>气滞>血虚>阳虚，以2个证素相兼所占比例最高（69.7%）。病性证素在各年龄、各级别高血压病患者分布差异均有统计学意义（P<0.01）：中青年组以阳亢、血瘀、气滞为主，老年组以气虚、阴虚、痰浊为主，1级高血压以阳亢、血瘀为主，2级高血压以阴虚、阳亢为主，3级高血压以阴虚、痰浊、气虚为主。回归分析显示：NO为阴虚、血虚、气虚证素危险因素，ET-1为阳亢证素危险因素，vWF为血瘀、痰浊证素危险因素，体质量指数与血瘀和痰浊呈正相关，运动频度与血瘀呈负相关。结论  高血压病主要中医病性证素为阴虚、阳亢、血瘀，其中以阴虚+阳亢、阴虚+血瘀比例最高。血清NO、ET-1、vWF水平变化可提示高血压病中医病性证素存在情况。

关键词：高血压病;病性证素;血管内皮;一氧化氮;内皮素-1;血管性血友病因子

中图分类号：R259.441     文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）12-0021-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.006   开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Study on Correlation Between Distribution of TCM Syndrome Elements and Vascular Endothelium in Hypertension

YONG Sunan， FANG Chi， LONG Yuanxiong， LIN Xiaoyuan， YI Jian

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha410007， China

Abstract： ObjectiveTo investigate the distribution of TCM syndrome elements in hypertension and its relationship with vascular endothelial injury. MethodsFour diagnostic data of 198 patients with hypertension were collected， and simplified measuring weight was conducted referring to “symptoms differentiation study scale”. The distribution of TCM syndrome elements in hypertension was analyzed. The levels of serum nitric oxide （NO）， endothelin-1 （ET-1） and von Willebrand factor （vWF） in patients with hypertension were detected， and its correlation with TCM syndrome elements was analyzed. Results The common TCM syndrome elements of 198 patients with hypertension were yin deficiency > yang excess > blood stasis > phlegm turbidity > qi deficiency > qi stagnation > blood deficiency > yang deficiency， the two syndromes with the highest proportion （69.7%）. There was statistical significance in the distribution of syndrome elements among patients of different ages and different levels （P<0.01）： yang excess， blood stasis and qi stagnation were dominant in the young and middle-aged group， while qi deficiency， yin deficiency and phlegm turbidity were dominant in the elder group. Grade 1 hypertension was mainly yang excess and blood stasis. Grade 2 hypertension was mainly yin deficiency and yang excess. Grade 3 hypertension was mainly yin deficiency， phlegm turbidity and qi deficiency. Regression analysis showed that NO was a risk factor for yin deficiency， blood deficiency and qi deficiency syndromes， ET-1 was a risk factor for yang excess， and vWF was a risk factor for blood stasis and phlegm turbidity. BMI was positively correlated with blood stasis and phlegm turbidity. Exercises frequency was negatively correlated with blood stasis.Conclusion The main TCM syndrome elements of hypertension are yin deficiency， yang excess and blood stasis， and the combination of yin deficiency + yang excess and yin deficiency + blood stasis accounts for the largest proportion. Changes in plasma levels of NO， ET-1 and vWF may indicate the presence of some TCM syndrome elements in hypertension.

Keywords：hypertension; syndrome elements; vascular endothelium; NO; endothelin-1; von Willebrand factor

高血压病以动脉收缩压和/或舒张压增高为特征，常伴有心、脑、肾等器官病理性改变。血管内皮功能受损是早期原发性高血压病的主要表现，其参与了冠心病、心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病的发生与发展。循证医学研究表明，中医通过多个环节在预防高血压病发生、改善症状等方面有独特优势^[1]。中医治疗疾病的关键在于辨证论治，证素是辨证论治的关键^[2]。有研究对高血压病中医证型及病性证素的分布规律进行了探讨，如高红勤等^[3]探析了高血压病中医病性证素与年龄、肥胖及血脂异常的相关性。本研究结合血管内皮功能障碍相关指标，观察高血压病患者中医证素分布情况，研究高血压病中医病性证素与血管内皮损伤间的关系，以期为临床高血压病综合诊治提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择湖南中医药大学第一附属医院心血管科住院部2018年1-6月第一诊断为高血压病患者198例，一般资料详见表1。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审查批准（HN-LL-LW-2017006）。

1.2  西医诊断标准

参照《中国高血压防治指南2010》^[4]确定高血压病诊断和分级标准。①诊断标准。在未使用抗高血压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg;既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平亦应诊断为高血压病。②分级标准。1级：收缩压140～159 mm Hg和/或舒张压90～99 mm Hg;2级：收缩压160～179 mm Hg和/或舒張压100～109 mm Hg;3级：收缩压≥180 mm Hg和/或舒张压≥110 mm Hg。

1.3  中医证素标准

采用《证素辨证学》^[5]判别证素。①纳入患者的症状、体征，对照“证候辨证素量表”查得与其相关证素诊断的简化计量权值。②证候轻重的权值计算：主诉症或症重，以“+”表示，权值×1.5;症中等，权值×1;症轻，以“-”表示，权值×0.7。③计算总权值：将简化计量权值作为贡献度对其有关证素进行逐一登记，再计算各证素总权值。④证素诊断与分级：以总权值20为通用阈值。总权值<14，该证素诊断不成立;14≤总权值≤20，该证素属Ⅰ级（较轻）;21≤总权值≤30，该证素属Ⅱ级（明显）;总权值>30，该证素属Ⅲ级（严重）。

1.4  纳入标准

①年龄18～85岁，病程、性别不限;②第一诊断符合高血压病西医诊断标准;③患者自愿签署知情同意书，并配合临床资料采集。

1.5  排除标准

①继发性高血压;②合并严重感染或重大手术;③合并严重原发疾病及精神类疾病;④怀孕期及哺乳期妇女。

1.6  研究方法

1.6.1  血清血管性血友病因子、内皮素-1及一氧化氮检测

由专人于入院后第2日清晨抽取患者空腹外周静脉血2管，每管2 mL，ELISA检测血清血管性血友病因子（vWF）、内皮素-1（ET-1）水平，硝酸还原酶法检测血清一氧化氮（NO）水平，严格按照试剂盒（上海迈瑞尔化学技术有限公司）说明书操作。

1.6.2  资料采集

参照文献[6-7]设计调查条目，构建《高血压病中医症状调查表》，经专家讨论修改后使用。主要内容：基本信息（如姓名、性别、入院时间、住院号、年龄、吸烟史、饮酒史、运动情况等）、四诊信息、实验室指标（NO、vWF、ET-1等）。由经验丰富的主治及以上职称中医医师连续采集。双人双录入，利用Access2010数据库管理系统建立高血压病中医证素临床研究数据库，运用SQL语句筛选患者中医证素，统计基本情况。

1.7  统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行分析。计数资料组间比较，检验变量为无序变量，采用卡方检验或精确概率法，两两比较用卡方分割法（检验时需校正检验水准α）;分析应变量与多个自变量间的相关性，采用Logistic回归分析法。除卡方分割法外，其余检验均以α=0.05为检验水准。

2  结果

2.1  高血压病病性证素分布

对198例高血压病患者病性证素进行频数统计，结果显示，高血压病患者病性证素分布规律为阴虚>阳亢>血瘀>痰浊>气虚>气滞>血虚>阳虚，见表2。证素组合分布中，两证素相兼最为常见（138例，69.70%），单证素45例（25.73%），≥3个证素相兼15例（7.58%）。两证素相兼前5位组合依次为阴虚+阳亢、阴虚+血瘀、气虚+血瘀、气虚+阴虚、气虚+痰浊。见表3。

2.2  不同年龄高血压病患者病性证素分布

各年龄高血压病患者病性证素分布比较差异有统计学意义（χ²=93.295，P=0.000），中青年组证素分布差异无统计学意义（P>0.01），中青年组与老年组比较差异有统计学意义（P<0.01）。中青年组以阳亢、血瘀、气滞为主，老年组以气虚、阴虚、痰浊为主。见表4。

2.3  不同等级高血压病患者病性证素分布

各级高血压病患者各中医病性证素分布比较差异有统计学意义（χ²=35.745，P=0.001），1级以阳亢、血瘀为主，2级以阴虚、阳亢为主，3级以阴虚、痰浊、气虚为主。详见表5。

2.4  中医病性证素与血清血管性血友病因子、内皮素-1及一氧化氮相关性

将血清NO（X1）、ET-1（X2）及vWF（X3）水平结合患者一般资料中BMI（X4=1和0分别代表肥胖与非肥胖）、吸烟史（X5=1和0分别代表有无吸烟史）、饮酒史（X6=1和0分别代表有无饮酒史）、运动情况（X7=1～3分别代表3个运动等级），以各证素为因变量（Y），Y=（1，0）分别代表（有，无）该证素，纳入Logstic回归分析，有统计学意义的指标见表6。

表6显示，NO为阴虚、血虚、气虚证素发生的影响因子（P<0.05），在各回归模型中，NO回归系数b_j均小于0（优势比OR_i<1），说明NO水平与各证素的产生呈负相关，NO水平下降可能预示阴虚、血虚、气虚证素出现;ET-1为阳亢证素产生的影响因子（P<0.05），且b_j>0（优势比OR_i>1），提示两者呈正相关，ET-1水平上升可能预示阳亢证素出现;vWF是血瘀、痰浊证素的影响因子，回归系数b_j>0（优势比OR_i>1），提示vWF水平与血瘀、痰浊证素呈正相关，vWF水平上升可能预示血瘀、痰浊证素出现。此外，BMI与血瘀和痰浊的回归系数b_j均大于0，提示BMI与血瘀和痰浊呈正相关;运动情况与血瘀回归系数b_j<0，运动频度与血瘀呈负相关。

3  讨论

3.1  高血压病病性证素分布规律

高血压病為多因素致病^[8]，我国约有3.3亿高血压病患者，约占全球高血压病总人数的1/3^[9]。本病属中医学“眩晕”“头痛”“风眩”范畴。证素研究是中医证候现代研究领域的创新点和新亮点^[10]。

病性辨证是以判断现阶段病变性质为目标的辨证方法，为辨证关键^[11]，临床根据病性立法选方遣药，本研究遵循“据症辨证”原则，采用“证候辨证素量表”，对198例高血压病患者中医病性证素分布规律进行观察，发现排名前5位的病性证素依次为阴虚、阳亢、血瘀、痰浊、气虚。又以2个证素相兼出现最为常见，其中“阴虚+阳亢”“阴虚+血瘀”最多，这与课题组前期认为的“虚、瘀、风”为高血压病的主要中医病机相吻合^[12]。《灵枢·本神》曰：“五脏者，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚。”由于本病发病隐匿、病程长，极易暗耗肾阴，导致水不涵木，阴不维阳，阳亢于上。临床高血压病患者多见颧红、目赤、五心烦热、舌红而干等，也是阴虚+阳亢的表现。随着病程推移，还可因虚致实，出现血瘀证候，如《读医随笔》“阴虚必血滞”，《玉机微义》“血，注之于脉，充则实，少则涩”，作为血液的主要组成部分，津液亏损，一则血脉不充，必然血枯致血瘀，二则脉道失于濡养，干涩而至血行不畅，从而形成瘀血。现代研究表明，血瘀证是高血压病的关键病理变化^[13]。

同时，以上8个病性证素随着年龄产生相应变化，阳亢、血瘀、气滞证素多出现于青中年组，气虚、阴虚、血瘀证素在老年组中更为常见。中青年患者素体阳盛，加之易恼怒忧思、肝气郁结而化火，引动风阳而致阳亢、气滞、血瘀等实性证素表现。随着年龄增长，患者元气耗伤、肾精衰亏则以气虚、阴虚等虚性证素为多。

随着高血压等级变化，病性证素分布逐渐从1、2级高血压的阳亢、血瘀、气滞等实性证素发展为3级高血压时出现阴虚、气虚、阳虚等虚性证素，充分说明在高血压病发病过程中“正虚邪恋，邪盛致虚”的病机特点;疾病初期肝阳上亢，气血上逆于心脑而发为眩晕，疾病中晚期由于脾胃虚弱导致气血亏虚，清窍失养，或痰浊中阻，上扰清空，发为眩晕。在此过程中，病机不断兼夹转化：痰火常夹于风阳，病久血行不畅而成瘀血，肾精亏耗，阴损及阳还可致阴阳两虚。本研究显示，血瘀证素贯穿于疾病始终，充分说明血瘀是高血压病发生发展过程的重要环节。

3.2  高血压病病性证素与血管内皮相关因素分析

高血压病病性证素与患者一般情况的相关性分析显示，BMI与血瘀和痰浊的回归系数b_j均大于0，提示肥胖更易出现血瘀和痰浊病理证素;运动情况与血瘀回归系数b_j<0，表示运动频度越小，出现血瘀的几率就越大，这与高红勤等^[3]的研究基本一致。

血管内皮功能障碍目前被认为是高血压病病因及防治靶标。机体内皮环境失衡时，内皮细胞受损，一方面内皮细胞衍生舒张因子NO生物利用度下降，另一方面内皮产生的缩血管物质ET-1分泌增加，可促使机体处于高凝、促炎状态，从而导致血管运行调节失衡，引发高血压^[14]。中医学认为，高血压病病机主要为上实下虚、本虚标实，本研究显示，阳亢证素与血清ET-1水平呈正相关，提示血清ET-1水平升高可能是肝阳上亢等实性病机的病理基础。同时，阳虚、血虚、气虚证素与血清NO水平呈负相关，说明血清NO水平降低可能是高血压病虚性病机的病理基础。这与何云等^[15]研究一致，可能因高血压病初期患者血压调节功能、血管舒张功能尚可，中医证素以阳亢等实性证素为主，而ET-1水平变化与中医病机一致，ET-1升高使血管过度收缩，血压平衡破坏，即表现为“阳亢”。随着病情发展，机体内皮调节机制紊乱，舒缩功能进一步紊乱，在疾病后期患者身体机能减退常以虚性证素为主，血液中NO水平变化与中医病机一致，NO水平降低反应舒血管功能明显降低甚至丧失，即表现为阳虚、气虚、血虚等一系列虚性证素。

vWF是内皮受损的敏感分子标志物，是血小板黏附于内皮过程中的关键因子。vWF由内皮细胞合成，当内皮细胞功能出现障碍时，其水平明显增高，因此，体内vWF水平可提示血管内皮损伤程度^[16]。有研究显示，血管内皮细胞损伤时会出现抗氧化损伤、凝血和纤溶系统等功能障碍，导致平滑肌增生、血小板活化，血栓形成，与血瘀证有关^[17]。本研究显示，血瘀证素与血清vWF水平呈正相关，提示vWF水平上升可能预示血瘀证素出现，初步推断vWF可能是判定血瘀证的客观指标，同时本研究还发现痰湿证素与vWF存在一定相关性，这可能与痰湿体质人群长期处于慢性低炎症状态，导致内皮损伤有关^[18]。

总之，本研究可为高血压病中医辨证施治提供参考，高血压病中医证素标准及内皮损伤与中医证素的相关性及关联机制还有待进一步研究。

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（收稿日期：2019-04-27）

（修回日期：2019-06-20;编辑：季巍巍）