浅议佛教参与临终关怀事业的历史与当代实践——基于净土宗的思考

于 洋

随着中国人口老龄化日趋严重，与这一问题密切相关的临终关怀越来越受到社会的重视。佛教是对死亡关注最多的宗教之一，无论汉地佛教还是藏地佛教，都对临终关怀有着自己的一套理念与做法，大乘佛教中的净土宗是其中一个典型的代表宗派。形成于唐代的临终助念体系不仅集中体现了佛教的死亡观、轮回观、因果观，对后来佛教的临终关怀思想也产生了深远的影响。

以“三经一论”即《无量寿经》《观无量寿经》《阿弥陀经》《无量寿经论》《往生论》为经典代表的弥陀净土信仰，以往生西方净土为终极追求，重视来世，尤其在临终的关键时刻，借助他力助念，称名念佛，以弥陀接引往生为依归。佛教有着悠久的临终关怀传统，并不断自行实践与完善，经过佛教中国化上千年的历程，净土宗临终关怀理念也在不断地演变与发展，其核心的关怀形式是临终助念。临终助念不是净土宗独有，但在净土宗善导大师的大力倡导之下，其理念与形式得到了极大的发展，并对后世汉地佛教影响深远。如今，临终关怀成为世界日益关注的焦点问题，佛教参与临终关怀事业在当代佛教倡导“人间佛教”“生命关怀”“生命教育”等观念的指引下，被赋予了更多符合时代的内涵，并在不断探索实践。

一、佛教对死亡的态度

死亡代表着生命的永远终结，彻底毁灭和失去一切，生离死别往往伴随着极大的恐惧与无助，而佛教的生死轮回观赋予了死亡另一层含义，这也正是佛教作为一种救赎宗教的核心要义。佛教认为，现世众生为了能够实现涅槃或者有一个好的死后生命形式，应当认真对待，既无须恐惧，也不能轻率，未雨绸缪地面对世事无常，利用现世生命积极进行佛教修行。人体的存在由“地、水、火、风”四大元素决定，通过四大元素，人体有了“色、受、想、行、识”等五蕴，才有了“眼、耳、鼻、舌、身”等五根，具有完整的身体结构和身心功能，生命可以形成和维持，当四大分解时，生命就走向死亡。佛经云 ：“四大本空，五蕴非有，缘聚则和，缘散则离。”伴随着死亡进程的五根停止运行，四大分解，五蕴分离，寿、暖、识依次解体。和佛教的认识一样，现代医学同样认为，人的意识是在死亡过程最后阶段消失的[1]。更有医学研究表明，人在死亡的临界状态下，最后丧失的感觉是听觉，那么，佛教净土宗最主要的临终关怀形式——临终助念，的确有了实现的条件。现代很多濒死状态的研究，使得佛教生死轮回观的哲学理论找到了一定的依托，同时对于佛教的死亡观给予了一定佐证。西方将生命轮回作为精神心理学研究的课题，如Dr. Rick Brown[2]与Dr. Ian Stevenson[3]的研究，利用轮回的例子来研究垂死者死亡前的最终意识，决定了投生后最深刻的心理意识[4]。

从宗教哲学角度来解释，净土往生的时间维度指向来世，它具有强烈的解脱临界性，其信仰基础就是对死亡这一生命自然终结的彻底超越，体现在临终关怀的特定形式中，表达了佛教对生死解脱的生命关怀。

二、净土宗临终关怀之历史源起

“念佛”“往生”，是贯穿古代佛教净土宗整个历史的主要关键词，有传承、有变化、有鼎盛、有没落。临终关怀并不是佛教净土宗的首创，早在佛陀时代，已经有临终关怀方面的行为记载，《杂阿含经》与《增一阿含经》中，多处记录了佛陀看望并安慰重病患者及为其家属说法的事例，生动再现了佛陀如何协助病者得以自性解脱的历程。例如，《杂阿含经》卷五第103经载，有一位那拘罗120岁的长者，“羸劣苦病”，往见佛陀，请求“长夜安乐”之道，佛陀教他“于此苦患之身常当修学不苦患身”，并教他如何观察五蕴无常、涅槃寂静的方法，帮助他获得脱离死亡恐惧的智慧[5]。

(一)《大集经》的教诲

那连提黎耶舍编译的《大方等大集月藏经》集中讲述了佛陀度化众生的四种方式 ：身业度、神通度、名号度、法施度。其中，第三是名号度。就像佛经所说那样，用佛陀的名号来度化众生，只听到释迦牟尼佛的名号也能获得不退转果位，这揭示了一个重要的修行实践概念，即末法时期，强调应以持名念佛为重。作为持名念佛为修持重点的净土宗，经常引用《大集经》中的经文进行教诲。

(二)方便法门的出现

净土宗的临终关怀理念，经历了漫长的中国化历史演进。弥陀净土法门自魏晋南北朝时期已存在，早期与般若空观结合，主要以禅观为修持要旨，其教理深邃，内涵颇为复杂。佛教有众多的修行法门，即针对不同对象，有不同教化方式，净土宗发展到如今仅以称念一句弥陀名号，便可了生脱死，永登极乐，仅仅是在诸位大师先贤因弘法需要，在机缘巧合之下形成的方便法门。方便法门中的“方便”旧译善权，又译权巧施设，音译有“沤波耶”等，是古印度佛教思想和实践体系中的重要术语。佛教因势利导、度化众生的“方便”有多种意义 ：一是相较于“真实法”的方便，指为有道众生入真实法而依众生根器权设的法门，称权假方便、善巧方便；二是相对于“般若实智”的方便，指立足现实、顺应万事的差别权智；三是为证真理而修的加行。“方便”作为开启众生智慧的一种手段，其关键在于发心，“方便”与否，实际上关系佛教面向公众的传播，它在大乘佛教中占有重要地位，是大乘佛教自利利他，通向觉悟的重要手段之一[6]。佛教净土宗对于临终关怀最具代表性的方便法门之一就是称名念佛的“临终助念”。

(三)“带业往生”的争议

“临终助念”这一仪式最具争议的观点应是“带业往生”，直到近代仍争议不断。据净土宗史料记载，“带业往生”理念最早可追溯到昙鸾《往生论注》 ：“一切外凡夫人，皆得往生。但令不诽谤正法，信佛因缘，皆得往生。愿往生者，皆得往生。”这种论断曾一度沉寂，直到佛教末法思想自隋朝初年兴起，道绰大师强调末法时期钝根众生唯有称名念佛，乘佛本愿方得往生西方净土。直到唐朝佛教各种宗派相继崛起，鉴于佛教理论和修持方法传播的迫切需要，为了争取更多佛教信众加入弥陀净土信仰的行列，适应时代并易为百姓接受，这种“带业往生”才被广为接纳。《观无量寿经》记载，净业修持者往生西方极乐世界有不同品位，乃至有边地胎生而非莲花化生的。而带业者不能仅凭自己的力量就可清偿各种善业与恶业，而需他力救助[7]。昙鸾在《往生论注》中引用了龙树菩萨《十住毗婆沙论》来说明“唯是自力，无他力持”为难行道；反之，乘阿弥陀佛愿力，为依“他力”而为易行道。以他信、他力获得最后的救赎，是净土宗的核心观点。早期佛教经典《那先比丘经》中以舟载大石所以石头不沉、直达彼岸的比喻，来说明生前虽然不善，死前念佛，便可往生，然而恶人作恶不知听闻佛经、不知忏悔，死后便堕入地狱。这个石头的故事为“带业往生”找到了佛经依据。古代倡导持名念佛的先驱大师有昙鸾、道绰、善导，善导大师可谓集大成者，集合了净土宗各派之说。他的著作《观无量寿佛经疏》在8世纪传到日本，日僧法然(源空)依之创立日本净土宗。另有《往生礼赞偈》《净土法事赞》等著作，较为全面地叙述了净土法门的行事仪轨，善导将持名念佛归为净土之正行，盛行于后世。

三、佛教临终关怀的主要仪轨

《大唐西域记》记载，印度祇洹精舍在寺院西北角设有“无常院”，专门用于照顾重病的僧人，房中供奉阿弥陀佛，帮助病僧安乐往生西方净土。佛教僧团遵从佛陀教诫，将临终关怀制度化为戒律。《四分律行事钞》也记载，上座法师应为重病垂危的僧人说法。“无常院”的概念也影响了中国佛教寺庙，如今寺庙也会配备“如意寮”或“安宁病房”，为患病的僧侣和信徒服务。佛教具有丰富的精神资源和特殊的临终关怀操作体系，其教义与修持在正视死亡方面早已经浑然天成，这是社会上其他“临终关怀”方法难以达到的境界[8]。

(一)《临终方诀》的阐释

大唐三藏法师义静奉制译的《佛说无常经》之《临终方诀》全文对临终关怀作了详细解释，归结为发菩提心、称念佛名、临终助念、等待佛陀接引。第一步，净身安坐，面西正念。身体无力不能坐的由他人扶坐，或“但令病者，右胁着地，合掌至心，面向西方”。第二步，设坛燃香，发菩提心。第三步，宣说佛土因缘十六观。第四步，称彼佛名，受菩萨戒。第五步，谛想说法，临终助念。“既受戒已，扶彼病人，北首而卧，面向西方。开目闭目，谛想于佛三十二相、八十随形好，乃至十方诸佛亦复如是。又为其说四谛因果、十二因缘、无明、老死、苦空等观。”

对于其余人的助念，为了照顾病者的心理，也有特别说明，“若临命终，看病余人，但为称佛，声声莫绝。然称佛名，随病者心称其名号，勿称余佛，恐病者心而生疑惑”。《正法念处经》中说 ：“闻其悲啼哭泣之声，业风吹令生于异处。”也就是说，亲人的哭泣将导致垂死的人失去正念，而被业风所吹，并转生于不好的地方。《临终方诀》对于亡者后事也作了详细说明；此外，《佛说灌顶经》《法苑珠林》也有关于临终关怀的阐述。佛教经典中对于临终关怀的细节记述略有不同，但万变不离其宗，皆是对于人的精神与身体的双重照料、关怀。

(二)印光大师“临终三大要”

佛教净土宗临终关怀演变到今天，形式已经不拘泥于一种。总体来说，临终助念是佛教净土宗临终关怀的核心环节。正式助念环节包括“开示、祈福、助念佛号、回向”四个环节，其终极目标是要引导众生命终后神识顺利往生到西方极乐净土，被净土宗认为是末法时期最易得到解脱的法门。主要实施方法就是在临终时昼夜不断地为其助念阿弥陀佛圣号，以保护其念佛的正念，并不断进行开示，劝导其看破生死，放下人世间种种贪恋，一心念佛，求生极乐，进而坦然欣喜地谢别娑婆，蒙阿弥陀佛慈悲接引，刹那之间往生西方极乐净土，出离三界火宅，了脱六道生死轮回，实现生命的永恒价值[9]。当代，许多佛教临终助念团，遵循的便是印光大师的“临终三大要”——“今列三要，以为成就临终人往生之据。语虽鄙俚，意本佛经；遇此因缘，悉举行焉。言三要者 ：第一，善巧开导安慰，令生正信；第二，大家换班念佛，以助净念；第三，切戒搬动哭泣，以防误事。果能依此三法以行，决定可以消除宿业，增长净因，蒙佛接引，往生西方。一得往生，则超凡入圣，了生脱死，渐渐进修，必至圆成佛果而后已。如此利益，全仗眷属助念之力。”

(三)佛法的理解误区

临终助念的入世化方便法门，也容易使得信众对于佛法初衷出现一定的理解误区。《临终方诀》里讲 ：“行者见时，便生欢喜，身不苦痛，心不散乱，正见心生，如入禅定，寻即命终，必不退堕地狱、傍生、饿鬼之苦。”对于临终法事的效果非常肯定，只要依照该诀而行，即可不堕入痛苦地狱。这种“带业往生”的方便法门如前文所讲至今争议不断，无论临终者的身份是何人，生前做过哪些错事，只要受菩萨戒，行临终方诀，似乎都统统得到了化解，这与佛教导人向善的本意似乎有了偏差。如果只是注重持名念佛而忽视了实修方法，只是重视往生的彼岸特性而忽视了现世的修为，那么信徒对佛陀的信仰也可能只流于形式。

四、佛教临终关怀的当代实践与探索

当代意义的临终关怀(Hospice Care)由英国医生西西莉·桑德斯(Cicely Saunders)以疼痛学领域的技术突破为契机而提出，在David Clark等学者的推动下，临终关怀迅速发展，成为与伦理学、宗教学、心理学、护理学等学科密切交叉的学科。20世纪80年代后期，临终关怀的概念被引入中国。1988年，由崔以泰创立的天津医学院临终关怀研究中心启动了中国临终关怀事业，形成了涵盖临终关怀理念、临床医学、护理模式、伦理问题、心理研究的研究体系，并探索出适合国情的临终护理模式[10]。崔以泰是中国临终关怀学新学科创始人，被誉为“中国临终关怀之父”。“Hospice”一词源于中世纪，意为“朝圣者暂歇的驿站”[11]，后来引申为临终关怀的医护方案、安乐护理医院、临终关怀医院、晚期病人护理机构，这里定义的临终关怀(Hospice Care)是指新兴的边缘学科，研究临终病人生理、心理特征和临终护理实践，它也是一种社会医疗和保健服务项目。

(一)佛教与医学意义上临终关怀的关系

虽然“临终关怀”这一概念为世俗社会所熟知正是源于现代医学的倡导，但是，宗教对于“临终关怀”这类事件的介入历史是明显早于现代医学的。近年来，这种特殊照顾的概念被大力宣导，宗教在西方国家临终关怀中的应用逐渐成为普遍现象，甚至出现了完整而系统的临床实务。当代医学意义上的临终关怀意味着对生存时间有限(6个月或更短)的患者依赖医疗方法，包括药物和心理治疗，帮助患者平和、舒适而有尊严地走到生命尽头，并为其家属提供心理、精神上的支持，使他们以平稳健康的方式应对[12]。佛教传入中国，给中医界带来了佛教医学的内容，佛教医学不仅具有治疗“身病”的方法和方药，它还包含治疗“心病”和“灵性病”的佛法与相应措施。而佛教净土宗更多是从缓解精神痛苦方面介入医学意义上的临终关怀。临终关怀涉及医学、伦理、宗教、心理、社会等各个领域，它的健康发展需要专业人员对其研究，不仅需要物质支持、理论支持，还需要思想道德的提升[13]。

在中国，虽然佛教很早之前已经有了临终关怀的理念与实践，但是当代临终关怀事业相对于西方国家严重滞后，发展相对缓慢，这与中国积淀了几千年的文化观念有关。中国人忌讳谈论死亡，在传统观念里“求生”意愿大于“向死”，当面临生死边缘时，如何判断是否处于濒死状态，施加干预还是顺其自然，以何种方式施加干预，又以何种方式顺其自然，不仅属于医学范畴，也属于伦理道德的范畴，从古至今一直众说纷纭。在一个家庭内部，当面对临终事件时，由于其特殊性与敏感性，中国人对谈论死亡的忌讳直接影响关于这一类事件的讨论空间，从而可能意见相左，甚至引发矛盾。面对现代医学的极限，是采用各种手段尽力施救，还是以缓解身体与精神上的痛苦为主导，这存在着伦理学上的争议。

(二)当代佛教临终关怀实践

目前，临终关怀模式主要有独立的临终关怀机构、医院临终关怀病房、家庭或社会临终关怀护理[14]。临终关怀所牵扯的资源包括医疗医院、社区资源、政府资源、社会资源等。实施宗教类临终关怀的机构是否具备一定的医疗资质，实施临终关怀的志愿者或社工是否具有足够的宗教信仰与临终关怀知识，以及临终关怀选择的场地是否合法依规等，都直接影响临终关怀实施的效果。

需要明确的是，宗教类服务只属于临终关怀众多支持资源中的一种，需要与必备的医疗条件相结合，遵守国家的相关法律法规，否则可能带来乱象环生的风险，极易引发社会纠纷。在我国，临终关怀的标准和治疗体系已经有了“硬指标”。2017年，国家卫生和计划生育委员会印发《安宁疗护中心基本标准(试行)》，从床位、科室、人员设置等方面提出了相应要求，促进为终末期疾病患者提供身体、心理、精神等照护和人文关怀[15]。

国内不少机构在如何将佛教文化引入临终关怀领域正在自发地做着不断的探索与尝试。例如，北京松堂关怀医院成立于1987年，是中国第一家医养结合的老年护理院，也是我国第一家临终关怀医院，为了缓解患者的情绪，医院内部设立了一座佛堂，供有信仰的患者拜佛[16]。广州大佛寺在2017年举办了三期“生命教育师资培训”，吸纳我国台湾的生命教育学思想，以西方心理学、佛教生命观与临终关怀为基础理论方法开展师资培训，大佛寺的“生命教育”包括“临终关怀”在内的重要项目的启建运行，为后续生命康复服务提供了质量控制和指导。如今，以生命关怀为角度切入的佛教临终关怀事业，更成为佛教服务社会领域的一种理论上的模式创新，受到学界的关注。广州大佛寺于2018年举办了首届普觉论坛“生命教育之临终关怀”高端交流大会，吸引了国内外不少专家学者参与其中，讨论诸如佛教的“生死轮回”“生死自在”“终极关怀”“悲心践行”等主题。又如，由梅州兴宁佛教念佛堂投资1.4亿元创办的慈光安养院，规划建设了集养老、休闲、临终助念为一体的佛教慈善养老中心，免费颐养80多位老人，每年进行临终关怀助念达300余人，取得了良好的社会效益。这一创新做法，得到相关部门的充分肯定，曾在《南方日报》整版刊登。当然，佛教界在组织临终关怀相关的社会服务工作时，必须遵守国家对于宗教事务及临终关怀事务的相关法律法规政策，接受相关部门的监督管理。

五、结语

“世上若没有死，就不会有宗教。”费尔巴哈的总结十分准确，尤其像佛教净土宗思想这样如此关注念佛往生。也正是这一原因，加之佛教对人的精神空间的关注，佛教才有了如此的繁荣，世人想从佛教那里获得人生的指导，包括如何坦然、超脱地面对生死的大智慧。佛教也因其关于人的本原、宇宙、死亡等认识本质和概念本性等问题的思考，使得佛教传入中国之后，这些深层次的哲学问题才成为中国哲学探讨的内容。

信仰的本质是正行。佛教净土宗倡导以正面的心态面对自然死亡，而非消极躲避，临终时称名念佛，是佛教中国化传播过程中世俗化的调适，引导众生亲近佛法，去恶从善，也是对亡者亲友心灵上的一种关怀与慰藉。但是，佛教追求人生圆满的境界，而非将死作为达成其他目的之手段，这是要始终明确与坚持的正信的宗教观。佛教界人士也应积极行动起来，向广大信众宣讲正确的佛教生命观，反对违背佛教教义和戒律实施或煽动他人实施极端行为。

不同的宗教对于死亡有不同的解释，他们介入临终关怀的方式也不同。汉地佛教的弥陀净土信仰有一套完备而深奥的理论支持，其为信徒们展示了无比美好的理想国度。西方净土被描绘为“清净庄严”的“无量妙土”，而且往生净土的方法非常简单，只要口念阿弥陀佛名号，死后便可往生净土。虽然“轮回”“极乐世界”“彼岸”不能在现实社会中证明其真与伪，但是，对于即将不久于人世的佛教净土宗信奉者来说，宗教信仰的灵性支持作为一种重要的心理建设资源，满足了民众对超越命运与生死的精神需求。通过临终关怀提供方给予的宗教信仰的精神辅导，缓解临终者以及家人面对死亡的焦虑和恐惧，以平和的心态护理临终者，安排家人后续生活，增进临终者与家人的感情交流，珍惜最后共处时光，均有着正面意义，这是宗教在现实生活中发挥抚慰人心作用的代表。在人口老龄化加速的大背景下，宗教资源可以作为临终关怀事业中一项重要的社会资源。