右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉术中睡眠影响的效果观察

童美勉 陈小林 李岗

(厦门大学附属第一医院,厦门,361000)

目前，临床在下腹盆腔肛门会阴下肢等手术中，多采用椎管内麻醉方式，即将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔，使得相应区段神经根支配的区域被阻滞，麻醉效果显著[1]。但椎管内麻醉易因术中的牵拉不适，出现较强烈的应激反应，从而影响术中睡眠，降低患者镇静效果，影响手术效果[2]。因此，为了使患者在更加舒适平稳状态中度过手术，通常临床手术麻醉中，适当静脉使用辅助镇静药物，以此来改善术中镇静效果，促使手术顺利完成。大量临床证实，右美托咪定静脉辅助镇静于椎管内麻醉，可以改善术中睡眠、提高镇静效果，且使用推荐剂量不会对呼吸产生相应的抑制作用[3]。本研究对我院收治的行椎管内麻醉的患者100例作为研究对象，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年11月厦门大学附属第一医院收治的行椎管内麻醉的患者100例作为研究对象，观察并分析所有病例资料，根据入院时间先后顺序，将100例患者随机分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男29例，女21例，年龄55～72岁，平均年龄(63.15±10.26)岁；手术时间1～4 h，平均手术时间(2.31±1.05)h，体质量指数18～28 kg/m2，平均体质量指数(23.54±2.38)kg/m2；ASA分型：一级、二级分别31例、19例。观察组中男30例,女20例，年龄56～71岁，平均年龄(63.00±10.06)岁；手术时间1～4 h，平均手术时间(2.05±1.00)h，体质量指数18～27 kg/m2，平均体质量指数(23.50±2.29)kg/m2；ASA分级：一级、二级分别32例、18例。一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准并经患者及其家属知情同意。

1.2 纳入标准 1)100例患者ASAJ-TT级；2)椎管内麻醉适应证者；3)无服用抗精神药物与镇静药物病史者；4)研究前患者与家属均知情，并签署麻醉知情同意书者。

1.3 排除标准 1)心律失常并发症者；2)听力障碍并发症者；3)麻醉平面过高者；术前30 d内服用过受体激动剂与受体拮抗剂者；4)术中术血过多者；5)麻醉药物禁忌证者；6)神经系统功能紊乱者；7)肝肾功能不全者；8)睡眠障碍排出9)；家属不愿参与研究者。

1.4 治疗方法 入室核对患者姓名、手术名称、手术部位等信息后，进行生命体征监测包括：无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图等。建立外周静脉通道输液，麻醉前约半小时输注8 mL/kg乳酸钠林格氏液。2组均采用腰硬联合麻醉，取左侧卧位，L2～3或L3～4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾穿刺成功，退出腰麻针见脑脊液流出，将重比重局麻药液2.4～2.7 mL(1%罗哌卡因2 mL与10%葡萄糖溶液1 mL)注入蛛网膜下隙，退出腰麻针，再向头侧往硬膜外间隙置入硬膜外导管3 cm，退针固定改平卧。根据麻醉平面消退情况，导管追加4～6 mL利多卡因，麻醉平面控制在T6～S5范围。手中面罩吸氧。基于此，观察组等麻醉起效后，静脉泵注右美托咪定(4 μg/mL)，负荷剂量0.5 μg/kg，在10 min内泵完，之后保持0.3 μg(kg·h)维持剂量，直至手术结束。对照组则静脉给予等剂量的氯化钠溶液(0.9%)。在手术过程中，如患者出现不良反应，如低血压、心动过缓、呼吸抑制等，及时给予相应的干预措施，即心动过缓静脉注射0.5 mL阿托品，低血压静脉注射5 mg麻黄碱；呼吸抑制过行人工辅助通气，如不良反应严重时，停止右美托咪定的输注。术后，2组均采用PCA术后镇痛。

1.5 观察指标 比较2组术中镇静评分、术中睡眠障碍发生率、不良反应发生率。术中镇静评分即针对切皮前、切皮时、牵拉腹膜时、牵拉内脏时、术后拔管时的镇静程度进行评分，即采用Ramsay量表评价，评分标准：1分为不安静，烦躁；2分可合作，安静；3分为能听从指令，嗜睡；4分为可唤醒，睡眠状态；5分难以唤醒，反应迟钝，处于深睡眠状态；6分唤之无应答，处于深睡眠状态[4]。

2 结果

2.1 术中镇静评分比较 观察组术中镇静评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术中镇静评分比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 术中睡眠障碍发生率比较 观察组术中出现睡眠障碍者2例，术中睡眠障碍发生率4%；对照组术中出现睡眠障碍者9例，术中睡眠障碍发生率18%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术中睡眠障碍发生率比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 不良反应发生率比较 观察组：心动过慢3例、低血压2例、高血压心动过速恶心呕吐均无，烦躁不安无，不良反应发生率8%；对照组：心动过慢2例、心动过速2例、低血压3例、高血压2例、恶心呕吐6例，不良反应发生率30%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不良反应发生率比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

椎管内麻醉属于外科手术麻醉中最常用的一种麻醉方式，其可以使患者在足够镇痛条件下保持大脑清醒，方便医护人员在术中与患者交流与沟通，使医护人员在第一时间内了解患者主观上的不适症状。特别是在老年患者手术治疗中，因老年人各项机体功能与循环系统均会退化，再加上患者与家属对手术认知度缺乏，术中麻醉较长会引起患者围术期出现不良情绪，从而引起多种术中应激反应。临床证实，在行椎管内麻醉时，术中睡眠是影响脑功能障碍的主要表现，同时也会影响术后应激反应，此症状的出现与环境因素、手术时间、镇静药物的使用有关，其会使血流动和学不稳定或是术后疲劳，同时术中障碍还会增加多种应激反应，对手术的生理与心理均会产生严重影响[5]。虽然椎管内麻醉与全麻比较中枢抑制作用较少，但由于患者术中保留一定的意识，故心理刺激反而更大，术中睡眠障碍反而更多。因此，在开展椎管内麻醉时，给予镇静辅助药物干预，对预防与降低术中睡眠障碍具有重要作用。

目前，临床最常用的镇静药物右美托咪定，且临床应用较为广泛，且于术中注射一定剂量的右美托咪定，可以发挥抗镇静、抗焦虑的作用，同时还可减轻气管插管引起的血流动力学紊乱现象。右美托咪定是一种新型的高选择性紧上腺素受体激动药，可以快速调节去甲肾上腺素系统活动，维持自然非愉快速眼动睡眠，全面改善脑皮质过度觉醒水平，纠正机体紊乱的睡眠与觉醒通路，产生镇静与催眠效果，有效减少术中应激反应[6]。将其用于椎管内麻醉，可以增加镇静效果，减少术中知晓率与应激反应，从而降低术中睡眠障碍发生率[7]。此外，右美托咪定会抑制交感神经的活性，虽会引起血压下降或是心动过缓，但其对呼吸没有抑制作用，故安全性较高[8]。本次研究示：观察组术中镇静评分高于对照组，观察组术中睡眠障碍发生率4%低于对照组18%，观察组不良反应发生率8%低于对照组30%，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，右美托咪定辅助镇静对椎管内麻醉术中睡眠影响较优，值得临床推广应用。