早期肠内营养对老年缺血性脑卒中静脉溶栓病人早期神经功能恶化逆转作用的临床观察

脑卒中是我国老年人致残和死亡的主要原因之一,严重威胁老年人群健康和生命安全[1-4]。缺血性脑卒中约占全部卒中的60%～80%,目前使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)行静脉溶栓治疗已成为急性缺血性卒中发病4.5 h之内的标准化治疗方案[5-7],然而,一些老年缺血性脑卒中病人在静脉溶栓后24 h会发生病情加重、症状恶化,称为早期神经功能恶化(early neurological deterioration, END)[8],其与急性缺血性脑卒中病人不良预后有关。因此,探索逆转静脉溶栓后END的手段极为重要。此外,老年急性缺血性脑卒中病人常出现意识障碍、吞咽功能障碍,早期肠内营养是此类病人重要的临床治疗方式。本研究是对卒中登记数据库的回顾性分析,旨在探讨早期肠内营养是否与老年缺血性脑卒中静脉溶栓病人END逆转存在一定相关性。

1 方法

1.1 研究对象 本研究回顾性纳入南京医科大学附属南京医院神经内科卒中登记数据库中2015年5月至2019年1月间入住本科室存在吞咽困难并出现END的老年急性缺血性卒中静脉溶栓病人85例,年龄65～92岁。

纳入标准如下:(1)符合《急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中急性缺血性卒中的诊断标准[7],并经头颅CT或MRI证实;(2)年龄≥65岁;(3)发病4.5 h之内并接受静脉溶栓治疗者;(4)存在意识障碍或吞咽功能障碍(洼田饮水试验[9]≥3级),需肠内营养治疗;(5)发生END,即为静脉溶栓后24 h内病人神经功能缺损症状加重,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分增加≥4分。

排除标准如下:(1)静脉溶栓后桥接血管内治疗病人;(2)本次发病前正在服用肠内营养制剂病人;(3)胃肠功能受限而给予全肠外营养;(4)未完成相关检查病人;(5)起病后28 d(±3 d)时未接受当面访视病人,不包括死亡病人。

根据病人静脉溶栓后END是否逆转分为A组(END逆转组)、B组(END未逆转组)。

1.2 治疗方案 所有病人均接受静脉溶栓治疗,选用英国勃林格殷格翰国际公司生产的rt-PA,剂量按0.9 mg/kg给药(10%静脉注射1 min,其余1 h静脉滴注滴完),总量不超过90 mg。

病人均入住南京医科大学附属南京医院神经内科重症监护病房,入院后24 h内留置鼻胃管,以肠内营养制剂作为唯一能量来源,采用营养泵经鼻胃管匀速输注,输注温度维持在38 ℃～40 ℃。根据Clifton营养公式(20 kal/kg)计算病人每天所需能量。第1天500 mL,30～40 mL/h,3～5 d内逐渐增加至病人营养需求量,持续经口进食或肠内营养至少2周。为减少病人误吸率,常规预防性应用胃动力药,并规范护士吸痰操作。

此外,根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》,病人在急性缺血性卒中诊疗过程中均同时进行抗血小板聚集或抗栓、调节血压、血糖、稳定斑块等治疗[7]。

1.3 临床资料

1.3.1 基线资料:包括年龄、性别、高血压病史、高脂血症病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、心房颤动病史、糖尿病病史、卒中史、吸烟史、饮酒史、体质量指数(BMI)、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、胃肠功能分级等。

1.3.2 神经功能缺损程度评价:由神经专科医师对研究对象在入院时、静脉溶栓后分别进行NIHSS评分的评估,并由同一位神经科医师在病人溶栓后24 h内再次进行NIHSS复评,溶栓24 h后,每天进行1次NIHSS评定。

1.4 临床事件的定义

1.4.1 END:将病人溶栓后24 h内任何一次NIHSS评分较溶栓后即刻NIHSS评分增加≥4分定义为END。

1.4.2 END逆转:将病人NIHSS评分至少提高到病人溶栓后即刻的分数定义为END逆转,若病人住院时间不足28 d,则在28 d(±3 d)时对病人进行当面访视(卒中专病门诊访视);若病人在28 d内死亡,则记为END未逆转。

1.4.3 营养水平充足:营养支持方案满足病人营养需要,达到Clifton营养公式计算每日所需能量。

1.4.4 营养水平不足:未达到Clifton营养公式计算所得每日所需能量,未满足病人营养需要。若病人不能耐受肠内营养长达3 d,根据指南对病人实施肠外营养,肠外营养目标需要量为20 kcal/(kg·d)。

2 结果

2.1 基线资料 本研究最终观察了经历静脉溶栓后END及需肠内营养治疗的85例急性缺血性卒中病人,其中男55例,女30例,年龄65～92岁,平均(74.4±6.0)岁。A、B组间糖尿病病史(P=0.002)、基线NIHSS评分(P=0.048)、糖化血红蛋白水平(P=0.043)差异有统计学意义。见表1。

2.2 组间营养水平比较 A组有32例病人营养水平充足,8例病人营养水平不足;B组有20例病人营养水平充足,25例病人营养水平不足,组间比较差异有统计学意义(P=0.001)。

2.3 静脉溶栓后END逆转的相关因素分析 以静脉溶栓后END能否逆转为因变量,营养水平是否充足、年龄、性别、高血压病史、高脂血症病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、心房颤动病史、糖尿病病史、卒中史、吸烟史、饮酒史、BMI、基线NIHSS评分、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三酯、急性胃肠损伤分级为自变量，经多因素Logistic回归分析,静脉溶栓后END能否逆转与营养水平是否充足(OR=3.342; 95%CI:1.161～9.620,P=0.025)、糖尿病病史(OR=0.166; 95%CI:0.033～0.829,P=0.029)相关。

3 讨论

目前国内外研究显示,急性缺血性卒中END病因或许与症状性颅内出血、恶性脑水肿、卒中复发、痫性发作等有关,还有一些END的病因尚未明确,称之为不明原因的END。急性缺血性卒中END危险因素的相关研究较多,在血清生物标志物方面,Simonsen等[8]发现高血糖水平可以预测静脉溶栓后的END,Oji 等[9]的研究分析提示平均血小板体积或许可以作为END的生物标志物,我国学者的研究显示低水平血清25-羟基维生素D与END有关[10];在神经影像学方面,Simonsen等[8]还发现大血管病变及大面积灌注损伤可能与急性缺血性卒中静脉溶栓后END有关,Nam等[11]的研究提示严重白质高信号与孤立性脑桥梗死病人END有关,我国的一项研究结果证明豆纹动脉供血区的低灌注可用于预测不明原因的END[12]。此外,还有一些研究表明高龄、白细胞计数等与静脉溶栓后END有相关性。虽然可以用于预测END的危险因素较多,但是目前可以有效逆转END的手段较少。2019年有一项发表在Stroke上的回顾性研究提示双联抗血小板或许可以逆转腔隙性脑梗死的END[13]。本研究结果发现营养水平达标的早期肠内营养支持方案能够逆转老年缺血性卒中静脉溶栓病人END。

表1 2组基线资料比较

缺血性卒中病人在急性期处于高能量和高分解代谢状态,往往处于高血糖、高血脂、低蛋白血症、乳酸堆积等内环境紊乱状态,致使接受静脉溶栓的急性缺血性卒中病人症状先好转后加重,NIHSS评分增加,发生END的可能性增大。足够热量水平的早期肠内营养可刺激胃肠道分泌各种营养物质,缓解病人机体高代谢情况,改善内环境,改善病人营养状况,有效防治此类营养不良[14-15],从而减轻病人临床症状,使NIHSS评分降低,逆转缺血性卒中急性期静脉溶栓后的END。

此外,本研究还得出糖尿病病史或许会不利于老年缺血性卒中病人静脉溶栓后END的逆转,这可能与高血糖水平易促进血脑屏障的破坏,导致症状恶化有关。此外,糖尿病不利于急性缺血性卒中病人侧支循环的建立。

本研究也存在以下不足。首先,本研究样本量较少,未对病人进行随机对照试验;其次,部分病人发病28 d后存在失访,可能造成偏倚;最后,本研究为回顾性研究。未来仍需要设计严密、多中心、大样本、前瞻性的干预性研究,为不同热量水平的早期肠内营养支持方案对急性缺血性卒中静脉溶栓后END的逆转作用提供更高级别的证据。我们拟在今后的研究中继续探索改善静脉溶栓后END的临床手段及不同热量水平早期肠内营养支持方案的临床作用。