信用监管守护百姓“看病救命钱”

构建守信受益、失信惩戒的医保信用激励约束机制

2018年5月，天津市人力社保局与中国人民银行天津分行签订《天津市基本医疗保险诚信体系建设合作备忘录》，建立了跨部门、跨领域的失信联合惩戒机制，标志着天津市医保诚信体系制度框架基本建成。

此次《合作备忘录》的签署，对于深入贯彻人民银行社会信用体系建设相关精神，构建守信受益、失信惩罚的医保信用激励约束机制，维护医保基金安全具有重要推动作用。双方约定将在四方面开展合作。一是共同推进天津市基本医疗保险诚信体系建设，积极构建“守信受益、失信惩戒”的医保信用激励和约束机制；二是逐步建立医保定点服务机构、医药企业、医护人员和参保人员等医保相关方电子信用档案建设；三是推动医保相关方信息依法共享，定期将违法违规的相关方名单及电子信用档案报送至征信系统和天津市中小微企业及农村信用信息系统；四是开展适合医保管理特点的业务培训、辅导、宣传活动，增强相关方诚实守信意识，促进医保相关方重视和积累信用记录。

双方以签订《备忘录》为契机，深入探索医保行政执法与社会征信体系的多维度合作模式，形成“一处失信，处处受限”的联合惩戒大格局，让“守信受益、失信惩戒”深入人心，全面提升全社会的医保诚信意识，积极营造诚实、自律、守信的就医诊疗环境。

开展医疗保险信用评价试点

今年2月26日，湖北省医保局、武汉大学与中国诚信信用管理股份有限公司在武汉签署“湖北省医疗保险信用评价试点战略合作协议”，标志着湖北省医保信用评价试点工作正式启动。

该试点工作是国家医疗保障局启动的试点项目，通过引进第三方信用管理专业机构，把医保领域的骗保行为纳入国家信用管理平台，严厉打击骗取、套取医保基金的行为。此次签署的合作协议是国内首个医保信用评价项目，也是国内首次引入第三方信用管理机构开展的医保信用评价项目。

本次试点工作将采取“一体两翼”模式推进，即以试点工作为主体，以武汉大学《国家医保信用监督管理机制》课题研究和中国诚信信用管理股份有限公司在湖北省试点的执行工作为两翼，探索建立起行政监管与社会监督、市场惩戒相结合的医保基金监管体制。

此次试点工作主要是利用大数据、人工智能等科技手段，对定点医疗机构、药店、医务从业者、参保人4 类人进行信用评价和管理。该项目分两个阶段实施，第一阶段先在武汉、宜昌等5 个地区进行试点，第二阶段再在湖北省全面铺开。

探索基于区块链创新“智慧医保信用体系”

云南将加快医疗保障信息化建设，打造全省标准统一、数据共享、业务协同、资源整合、高效安全的医疗保障信息化管理平台，力争在2021年与国家医疗保障信息平台实现无缝对接，为百姓提供便民、利民的公共服务，构建全方位、多渠道的医疗保障公共服务体系。

按照国家医疗保障信息平台“中央和地方共同使用、为地方提供可调用服务”的建设原则，云南将在纵向上直接使用或调用国家医疗保障信息平台基础信息管理系统、跨省异地就医管理系统、医疗服务项目价格管理系统等14 个业务子系统功能，实现数据共享和业务管理同步。

在横向上，云南将建设集中统一的“智慧医保”基础平台系统，通过与省级相关行政部门、各州市之间联通对接，交换共享医保与金融、商业保险、卫生健康以及其他政务部门之间的数据，实现基本医保、医疗救助、医保扶贫、医保支付、医药价格、异地就医等业务管理一体化。

云南省还将在今年内构建全省统一的医保移动支付平台，为市民提供多种在线支付、报销结算渠道。探索基于区块链的“智慧医保信用体系”应用创新，实现基于医保的二次补充保险报销电子化，参保人线上申办特殊病、慢性病门诊报销补助，定点医院药店线上对账，药品全生命周期追溯管理等。

推动建立医保基金监管信用记录

今年11月，山东省政府办公厅印发《关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（以下简称《意见》），提出山东省将建立医保信用评价体系，及时归集公示共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。

《意见》提出，山东省将加大医保监管执法力度。规范医保执法检查，推行医疗保障“双随机、一公开”抽查，根据定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为，对欺诈骗保的定点医药机构、参保人员等相关责任人，依法依规作出处罚处理。

卫生健康部门将加大整治和规范医疗乱象的工作力度，严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。药监部门要依法查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。

此外，山东省将建立医保信用评价体系。发挥山东省公共信用信息平台和国家企业信用信息公示系统（山东）作用，推动建立医保基金监管信用记录、“黑名单”和联合惩戒机制，及时归集公示共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。

鼓励举报诈骗医保基金行为

今年5月，为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，内蒙古自治区医疗保障局、财政厅联合出台了《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》）。《实施细则》规定，对于举报欺诈骗取医疗保障基金行为的，可按查实欺诈骗保金额的5%予以奖励，最高额度不超过10 万元。

《实施细则》规定的骗取医保基金行为主要包括：定点医疗机构及其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院、降低入院指征、无指征治疗、分解住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出。定点零售药店及其工作人员盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。参保人员伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等。医疗保障经办机构工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用等。

5940 家定点医药机构将纳入医保信用体系

今年9月，哈尔滨市医保领域信用体系建设暨哈尔滨药品零售流通行业协会诚信建设正式启动。哈尔滨市医疗保障局将通过逐步完善政策环境，搭建系统平台，夯实数据基础，建立医保信用红黑榜，健全线上线下考核评估评价机制及准入退出机制，有重点、分步骤推进，利用三年时间，全面建成体系完整、运行高效、监管有利的医疗保障信用体系，推动全市医保领域以及医药行业信用水平的全面提升。

哈尔滨市医保局研究制定了《医保领域信用体系建设实施方案》。首批纳入诚信体系的是包括20 家连锁企业在内的1087 家定点零售药店，今后逐步将全市5940 家定点医药机构全部纳入。

下一步，哈尔滨市医保局将从加强医保信用制度建设，推进医保信用信息体系建设，强化医保诚信教育培训与诚信文化建设，构建守信激励和失信惩戒机制，加强医保信用考核、评估、评价管理等五方面工作入手，完善相关标准和指标体系，全面规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的行为，牢固树立诚实守信服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制，努力打造“信用医保”良好形象。

将医保信用管理全面纳入诚信建设体系

为进一步健全医保诚信体系标准、规范和指标体系，明确信用管理机制和守信表扬激励、失信联合惩戒措施，系统化推进医保信用体系建设，今年7月1日起，《宿迁市医疗保障基金信用管理暂行办法》正式施行，将医保信用管理全面纳入宿迁市诚信建设体系。

该《暂行办法》明确医保信用主体。首次明确医保监管对象为涉及职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金的定点医药机构、协议管理医（药）师、参保人员、医疗救助对象等医保信用主体，将监管关口前移，把医药机构、协议管理医（药）师、参保人都纳入医保信用监管范围。

加强医保信用档案信息管理。医保主体信用信息包括基础信息、正面信息、负面信息。其中负面信息包括一般失信信息和严重失信信息，运用医保诚信信息的收集、惩戒、公示机制，形成不想欺、不能欺、不敢欺的第一道防护网。

实行守信激励。将医保信用主体正面信息记入信用档案，实施“红名单”守信激励。

强化失信惩戒。将社会影响恶劣的医保信用主体严重失信信息列入“黑名单”，并记入信用档案，明确解除相关定点医药机构的医保服务协议、不予结算相关协议医（药）师的医保费用、调整相关参保人的医保结算方式等三项医保惩戒措施，将“黑名单”信息上传至全市公共信用信息共享平台，依法依规实施联合惩戒，并通过网站和“信用宿迁”定期予以公示。

建立“线上+线下”“平台+移动”联合监管机制

今年10月，泸州市政府常务会议原则通过《泸州市医保基金监管方式创新试点工作实施方案》（以下简称《实施方案》），明确从今年至2021年，通过以标准化为引领、信息化为支撑、部门联动为基础，第三方监管及社会广泛参与为补充，建立“线上+线下”“平台+移动”的联合监管机制，构建横向到边、纵向到底的基金监管体系。

按照《实施方案》，到2021年，泸州市将形成可借鉴、可复制、可推广的“3+5 泸州模式”，即构建“三大体系”（质量标准体系、联动监管体系、社会共治体系），实现“五个目标”（完善一系列监管机制、建立一套监管规程、制定一个监管标准体系、培育一支多元化监管队伍、树立一批示范标杆），实现基金监督长效化、常态化，创新试点取得突出成效，维护医疗保障基金安全能力显著提升，助推“三医联动”改革。

《实施方案》明确，将医保领域诚信体系建设被列为创建任务，将进一步健全医保诚信体系，并依托泸州市联合奖惩系统开展医保领域联合惩戒工作，对医疗保障领域严重失信行为主体机构和主要责任人将实施联合惩戒，实现“一处失信、处处受限”。

按照《实施方案》，试点工作从今年6月～2021年6月期间开展，将分为试点准备、试点启动、组织实施、试点任务督导、中期自查整改、迎接中期评估、试点任务自查总结、总结评估8 个阶段来进行。

建立医保信用“红黑名单”

今年11月，唐山市医疗保障局制定出台了《唐山市医疗保障信用“红黑名单”管理办法（试行）》，以推进医疗保障信用体系建设，加强医疗保障服务监管，规范定点医药机构、医保医师（药师）医疗服务行为和参保人员就医购药行为，营造诚信守法光荣、失信违法可耻的社会氛围。

根据管理办法，今后被列入“守信红名单”的机构（人群），申请办理业务时，该局为其开辟“绿色通道”，给予优先办理。列入“失信黑名单”的信用主体，实施失信惩戒措施；对非主观恶意、影响范围有限，且尚未对经济社会造成实质危害的轻微失信行为，要加强教育，促进整改。定点医药机构发生严重失信行为的，医疗保障行政部门应责成医疗保险经办机构取消其医保基金预付待遇，已预付的予以收回，暂停医保结算或终止医保服务协议等处理，并将失信信息录入医保信用管理系统，实施重点监管。对医保医师（药师）发生严重失信行为的，医疗保障行政部门应暂停或解除其医保医师（药师）资格，并进行通报批评，一年内不接受再次成为医保医师的申请。对参保人员发生严重失信行为的，医疗保障行政部门应责成医疗保险经办机构重点监管、审核其就医购药情况，一年内降低10%统筹基金支付比例。

列入医保信用黑名单将公示三年

今年11月，大连市医疗保障局印发了《大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法》，定点医药机构及参保人存在违反法律法规及相关政策规定、弄虚作假骗取医疗保障基金等失信行为，性质恶劣、在社会上造成不良影响的，被列入医保信用“黑名单”，公示期3年，公示期间与政府其他部门实施联合惩戒。

以下两类行为会被列入“黑名单”，一是定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响，医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”；二是参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响，医疗保障行政部门应列入医保信用“黑名单”。

医疗保障行政部门对列入医保信用“黑名单”的定点医药机构、参保人，采取下列惩戒措施：纳入大连市社会信用体系，实施政府多部门的联合惩戒，具体为：市委组织部限制考录公务员；按干部管理权限限制其担任国有独资、控股或参股公司法定代表人、董事、高级管理人等，已担任的，提出其不再担任相关职务的意见；市财政局限制失信企业参与政府采购活动、享受政府补贴性资金和社会保障资金支持；中国人民银行大连支行限制其融资；市人社局限制获取政府补贴；市发改委将失信信息作为选择基础设施和公用事业特许经营等政府和社会资本合作伙伴的重要参考因素，限制其成为项目合作伙伴；市税务局列为重点监督检查对象等惩戒措施。

将建设“六大信用体系、一个信息平台”

今年10月，连云港市出台《连云港市医疗保障信用体系建设工作方案》（以下简称《方案》），加快医疗保障信用体系建设。《方案》明确了连云港市医保信用体系建设的指导思想、基本原则、工作目标、适用对、主要任务、工作步骤、工作要求七大块内容。此次方案主要针对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、药师、护士等工作人员，医疗保险参保单位和参保人，参加药品和耗材集中采购的生产经营企业，参与医疗保障活动的其他单位和个人。

根据《方案》要求，连云港市将建设“六大信用体系、一个信息平台”，实现医疗保障领域积分制、全过程、立体化信用管理。一是建立医疗保障信用政策体系，制定配套的制度和相关细则，为信用体系的有效运行提供保障；二是建立医疗保障承诺体系，要求全市所有医保定点医疗机构和定点药店、相关单位及医保从业人员均须做出信用承诺，签订承诺书；三是建立医疗保障信用归集体系，建立完善的数据采集网络，进行大数据分析；四是建立医疗保障信用评估体系，对医保定点医疗机构和零售药店、医保医师、医保药师、医保护士以及相关从业人员实行积分制管理；五是建立医疗保障信用奖惩体系，强化信用评估成果应用；六是建立医疗保障信用共享体系，通过信息共享、监管协同、联合奖惩，构建全周期闭环式的信用监管模式；七是通过六大体系的建设，运用网络信息化管理搭建医疗保障信用信息管理平台。

将实行医保实行守信激励和失信惩戒机制

为推进全市医保信用体系建设，规范医保信用主体行为，保障医保基金安全，今年9月，淮安市医保局、市信用办联合出台《淮安市医疗保障信用管理试行办法》，明确定点医药机构、协议管理医（药）师、参保人员及医疗救助对象医保信用信息的采集、认定、发布、奖惩、修复等内容。

该试行办法明确，医保信用信息由基础信息、正面信息和负面信息构成；负面信息根据失信行为轻重程度分为一般失信信息和严重失信信息，其中涉及定点医药机构及协议管理医（药）师的一般失信行为有6 种，严重失信行为有7 种；涉及参保人一般失信行为有2 种，严重失信行为有5 种。有正面信息的主体将列入“红名单”；有医保严重失信行为、被解除医保服务协议或移送司法机关处理的主体将列入医保“黑名单”。

该试行办法规定，实行守信激励和失信惩戒机制，对列入医保“红名单”的主体给予网站公示推荐、医保业务优先办理等激励；对失信主体根据失信严重程度给予提示（警示）约谈、作为日常监督检查或抽查重点、开展信用承诺并公示等处理；对列入医保“黑名单”的主体给予列为重点监控和监督检查对象、向社会公开失信信息、不予结算相关医保费用、调整医保结算方式等惩戒。同时，鼓励信用修复，信用主体在失信信息使用期限内符合一定条件的，可按照程序实施信用修复。