小骨窗开颅血肿清除引流术与微创穿刺碎吸引流术在脑出血早期凝血功能异常患者中的疗效比较

牛晓宁, 王文博, 胡伟强, 麻召欢, 马 刚,姜业臻, 严 驰, 赵 婉

(1. 陕西省西安北环医院 外科, 陕西 西安, 710032;2. 陕西省咸阳市泾阳县医院 输血科, 陕西 咸阳, 713700)

脑出血属于临床常见疾病，具有高致残率、高致死率、高复发率的特点[1-2]。脑出血患者的脑内血肿需要及时清除，否则会引发脑水肿、颅内压升高，严重者可出现脑疝、脑干出血或坏死等情况[3-4]。对于脑出血早期存在凝血功能异常的患者，手术治疗能有效促进神经功能的恢复，但与凝血功能正常者相比，凝血功能异常患者术后血肿再发率及死亡率均较高。本研究比较小骨窗开颅血肿清除引流术与微创穿刺碎吸引流术治疗脑出血早期凝血功能异常患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年3月—2018年3月脑出血早期凝血功能异常患者84例，随机分为观察组与对照组，每组42例。对照组中男22例，女20例，年龄45～79岁，平均(58.20±4.60)岁; 血肿量19～40 mL, 平均(23.80±5.10) mL; 34例幕上出血，8例幕下出血。观察组中男23例，女19例，年龄46～80岁，平均(58.70±4.40)岁; 血肿量20～39 mL，平均(24.10±5.00) mL; 35例幕上出血，7例幕下出血。本研究符合伦理学要求，患者及家属均知情，且自愿参与。2组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用小骨窗开颅血肿清除引流术治疗，骨窗直径控制在4 cm以内。采用脑针穿刺探查明确血肿位置后，避开功能区，切开皮层，长度控制在2 cm以内。直视条件下缓慢钳除或吸除血肿，一般情况下，血肿清除60%～80%, 使脑组织塌陷，颅内压降低即可。对残余血肿可给予50～100 mg肝素或2万U尿激酶注入血肿腔进行溶栓治疗，将引流管留置在血肿腔内，对硬脑膜进行减压、缝合，常规关颅。术后2～3 d常规引流，经CT复查后拔针。

观察组采用微创穿刺碎吸引流术治疗，术前经CT检查，对血肿部位进行确定，对穿刺点、穿刺方向进行设计，确定穿刺针长度; 常规进行备皮，在血肿后1/3与血肿外1/3处设置靶点，避开重要脑血管及大脑皮层功能区，给予2%利多卡因头皮麻醉; 电钻驱动下将穿刺针垂直穿刺至血肿中心，连接引流管，然后将针芯退出，将碎吸针帽盖拧紧; 侧管接上后，用30 mL注射器缓慢抽吸、清洗，期间密切监测患者血压、意识、颅内压及瞳孔等体征变化。先对血肿周围未凝固血液进行轻吸，再对血肿内半固态成分进行抽吸; 抽吸前，先用粉碎器粉碎血肿，再用6 250 U肝素冲洗液及250 mL生理盐水反复冲洗，并不断调整冲洗方向，促使血肿液均匀、快速地流出; 抽吸量达到总出血量的70%左右时，可夹闭侧管，将2万U尿激酶及4 mL生理盐水注入并夹闭引流管。2 h后开放引流，每天1～2次，术后经CT复查，通常2～3 d即可拔针。

1.3 观察指标

采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价2组近期疗效。5分: 生活完全自理，恢复良好; 4分: 生活基本自理，有轻度残疾; 3分: 生活需要人协助，意识清楚，有中重度残疾; 2分: 植物生存; 1分: 死亡。

术后6个月对2组患者生活能力进行评价。Ⅰ级: 生活、工作能力完全恢复; Ⅱ级: 生活、工作能力部分恢复; Ⅲ级: 生活能力有所恢复，需要人协助; Ⅳ级: 患者意识清醒，但卧床不起，未恢复生活能力; V级: 植物生存。生活可自理为I级、II级。比较2组患者术后血肿消失时间及术后6个月神经功能缺损情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料行t检验，采用均数±标准差表示，计数资料行χ2检验，采用%表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者近期疗效对比

观察组近期疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.2 2组术后生活能力对比

术后6个月，观察组中26例患者生活可自理，占63.41%; 对照组中仅13例患者可自理，占35.14%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 2组患者近期疗效对比[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后生活能力比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者术后相关指标对比

观察组血肿吸收时间为(12.17±2.24) d, 短于对照组(28.41±4.39) d; 观察组神经功能缺损评分为(9.58±2.03)分，低于对照组的(16.57±3.14)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组中7例再发血肿，再发率为16.67%; 对照组中16例再发血肿，再发率为38.10%。观察组血肿再发率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

脑出血也称为自发性脑出血，以幕上出血为主[5-6]。有研究[7-9]显示，凝血功能异常是引起继发性脑损伤的主要原因，可增加治疗难度，增加致残率与致死率。凝血功能异常者主要表现为: ① 纤溶、凝血功能改变，导致高凝状态与低凝状态交替，引起局部或全身弥散性血管内凝血，导致血栓栓塞或迟发性颅内出血，是导致脑组织二次损伤的主要原因[10]; ② 在高凝状态下，可引起肺栓塞、脑栓塞及深静脉栓塞，不利于患者预后; ③ 凝血功能异常对脑部结构会造成影响，可诱发脑梗死，且凝血功能异常者的机体凝血酶释放量会增加，大量凝血酶进入血液后，对患者脑组织造成直接损害[11-12]。

传统小骨窗开颅引流术存在术后血肿再发率高、死亡率高等缺陷，且患者术后血肿消除时间长，对患者神经功能造成的损伤较大，增大了二次手术的风险[13-15]。随着微创技术的发展，微创穿刺碎吸引流术有效降低了快速引流导致血肿压迫骤降引发的毛细血管再出血风险，同时死亡率也明显较低。

本研究结果显示，观察组死亡率仅为2.38%, 显著低于对照组的11.90%(P<0.05), 提示微创手术方式治疗该病的安全性更高。观察组血肿吸收时间及术后6个月神经功能缺损评分均显著短于、低于对照组(P<0.05), 提示微创手术可减少相关并发症的发生，对患者神经功能保护效果更好。观察组术后血肿再发率为16.67%, 显著低于对照组的38.10%(P<0.05)。研究[16-18]显示，利用微创手术方式治疗脑出血早期凝血功能异常者的血肿再发率仅为12.61%, 与本研究结果基本一致，提示微创手术在降低术后血肿再发率方面的效果较好。

综上所述，采用微创穿刺碎吸引流术治疗脑出血凝血功能异常者安全、有效，具有操作简单、创伤小、术后恢复快等优势，降低了疾病致死率及术后血肿再发率，患者预后较好。