宫颈环形电切术治疗高级别鳞状上皮内病变的临床效果及对患者妊娠结局的影响

王则绯, 暴 蕾, 谭宏伟

(1. 陕西省第四人民医院 妇产科, 陕西 西安, 710043;2. 陕西省西安市第四医院 妇产科, 陕西 西安, 710004;3. 西北妇女儿童医院 妇产科, 陕西 西安, 710061)

高级别鳞状上皮内病变(HSIL)是育龄期女性发病率较高的宫颈癌前病变。据研究[1]报道, 70%HSIL患者可进展为宫颈癌。宫颈环形电切术(LEEP)因具有操作简单、患者术后无需住院、近期并发症少等优势，已成为临床治疗HSIL的推荐术式，可预防或减少约95%浸润性癌变的发生。但报道[2-3]显示，接受宫颈LEEP手术治疗的HSIL患者术后仍存在不同程度的病灶残留及复发风险，而部分宫颈组织的切除对于有生育需求患者的生育能力和妊娠结局的影响也成为临床医师的关注重点。本研究回顾性分析了宫颈LEEP治疗对HSIL患者的临床治疗效果及对术后妊娠结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2016年1月在本院接受宫颈LEEP治疗，术后经组织病理检查确诊为HSIL, 术后随访最长达5年，且有生育需求的308例HSIL患者作为观察组研究对象，年龄21～39岁，平均(38.62±3.71)岁。同时，采用随机抽签方式选取同时期因其他疾病就诊且无宫颈LEEP手术史的100例育龄期女性作为对照组，年龄20～38岁，平均(38.85±3.63)岁。2组女性年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组纳入标准: 患者术前均经子宫颈组织活检和(或)子宫颈管搔刮术组织病理活检确诊为HSIL; 术前无原发性不孕病变; 年龄20～40岁; 完成随访，随访资料完整; 排除宫颈浸润癌。

1.2 研究方法

1.2.1 LEEP手术: 首先，在阴道镜下对患者病灶范围和转化类型进行准确评估; 随后，依据子宫颈大小、病灶面积和转化类型等选择不同型号的美国威利高频电刀，选择子宫颈2点处作为起始点，顺时针方向对整个转化区做360 °切除，切除范围尽量达到病灶外3 mm以外，切除椎体长度依据鳞状交界转化类型而定, 1～2型切除长度约10 mm, 3型则切除长度11～20 mm, 达子宫颈1/3以上; 最后，对出血部位进行电凝止血，切除组织标记、送检。常规性使用抗生素，以预防术后感染。

1.2.2 随访内容: 观察组病灶残留和疾病复发情况; 整个随访期间2组患者妊娠情况、分娩方式、妊娠结局等。① 病灶残留: 术后6个月内，经组织病理学检查确诊为HSIL或低级别鳞状上皮内病变(LSIL); ② 疾病复发: 术后6个月后，发现HSIL或LSIL; ③ 早产: 分娩孕周满28周，但不足37周; ④ 剖宫产指征: 胎位不正、胎头与骨盆不对称、前置胎盘、子痫前期、其他社会因素等。

1.3 统计学分析

采用Excel软件进行数据记录，以SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。年龄的组间分析采用独立样本t检验，其余资料组间比较行χ2检验; LEEP术后至首次成功妊娠时间间隔对早产的影响效果采用受试者工作特征曲线(ROC)分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 LEEP手术后病灶残留及疾病复发情况

308例HSIL患者经宫颈LEEP治疗后, 284例患者病灶完全切除而无残留, 12例出现病灶残留，病灶残留率为3.90%(12/308); 切缘阳性51例，切缘阳性率16.56%, 切缘阴性257例，切缘阴性率为83.44%。12例残留病灶中, 5例切缘阳性(3例内切缘阳性、1例外切缘阳性、1例为内外切缘均阳性)，切缘阳性病灶残留率为9.80%(5/51), 7例为切缘阴性，切缘阴性病灶残留率为2.72%(10/257)。长期随访显示，患者中有11例复发，复发率为3.57%(11/308), 其中8例为切缘阳性，切缘阳性复发率为15.69%(8/51), 3例为切缘阴性，切缘阴性病灶残留率为1.91%(3/257)。切缘阴性与切缘阳性患者的病灶残留及复发率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 自然妊娠情况比较

观察组无病灶残留及未复发的262例患者中, 251例首次成功妊娠，妊娠率为95.80%(251/262), 其中初产230例，比例为91.63%; 对照组100例中, 92例首次成功妊娠，妊娠率为92.00%(92/100), 初产80例，比例为86.96%。2组首次成功妊娠率与初产比例比较，差异无统计意义(P>0.05)。观察组11例未受孕患者中, 1例盆腔感染、1例子宫内膜异位、1例宫颈狭窄、2例男方弱精、5例多囊卵巢综合征、1例原因不明。

2.3 不良妊娠事件发生情况比较

2组因外界因素选择人工流产、胚胎停止发育和其他原因所致的流产发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组不良妊娠事件发生情况比较[n(%)]

2.4 分娩方式比较

2组患者分娩方式比较，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者分娩方式比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.5 成功分娩患者妊娠结果比较

2组成功分娩患者的胎膜早破、早产和低体质量儿发生率间差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组成功分娩患者妊娠结果比较[n(%)]

2.6 观察组早产与妊娠间隔关联性

LEEP术后首次妊娠时间间隔对成功分娩患者妊娠结果影响的ROC曲线下面积为0.83, 对不良妊娠结果预测的灵敏度83.40%, 特异度为67.70%, 最佳切割值为13.70。当LEEP术后至初次成功妊娠间隔≥13.70个月时，妊娠后早产风险降低，当时间间隔<13.70个月时则早产风险增大。LEEP术后至首次成功妊娠时间间隔≥13.70个月时，早产发生率为10.80%(19/176), 时间间隔<13.70个月时，早产发生率为22.58%(14/62), LEEP手术至首次成功妊娠时间间隔≥13.70个月与时间间隔<13.70个月孕妇早产发生率间差异显著(P<0.05)。

3 讨 论

宫颈上皮内瘤变(CIN)是与育龄期女性宫颈浸润癌关联密切的病变类型。2014年，世界卫生组织将CIN更改为宫颈鳞状上皮内病变(SIL), 规定CINⅠ和Ⅱ, 且p16染色呈阴性为LSIL，而CINⅡ和Ⅲ, 且p16染色呈阳性为HSIL。LEEP是目前临床治疗HSIL的常用术式，具有操作简单快捷、术中出血量少、术后疼痛轻及恢复快等优点，可有效减少浸润癌发生。然而，长期随访分析发现，受病变程度和术中锥切范围等影响，患者锥切手术后常存在较高的切缘阳性率。而宫颈切缘阳性与病灶残留相关，宫颈残留则与病情复发相关。本研究结果显示，接受随访的308例HSIL患者在LEEP手术随访中病灶残留率为3.90%, 病灶复发率为3.57%, 切缘阳性率16.56%, 该结果与国内研究[4-5]报道的HSIL患者术后病灶残留率和复发率相当。Serati等[6]在282例行LEEP手术的CIN患者的随访研究中发现, CIN患者术后，切缘阳性患者术后复发率为23.3%, 5年切缘阳性复发率为49.7%, 均显著高于切缘阴性患者的16.3%和24.6%。本研究结果得到同样结果，即在最长时间5年的随访研究中, 308例LEEP手术患者术后切缘阳性患者病灶残留和复发率均显著高于切缘阴性患者(P<0.05)。由此表明, LEEP术后切缘阳性率是病灶残留及复发的重要预测因子。

HSIL的手术治疗目的在于完全破坏或切除病灶，尽可能地保全宫颈结构完整性和功能良好性。然而在实际操作中，受手术方式、病灶范围、锥切次数等影响，部分患者术后会出现宫颈功能不全，后续妊娠中容易出现流产、早产等不良妊娠事件。Kyrgiou等[7]研究显示, CIN手术治疗史与妊娠中期流产风险上升有显著相关性。本研究结果显示，观察组术后非外界因素所致流产率与对照组间无显著性差异，与上述结果存在差异。这个差异可能是由于两项研究所纳入的病例疾病类型界定及治疗方式不同所致。本研究纳入病例为CINⅡ和Ⅲ患者, Kyrgiou研究中未对CIN分级明确说明，且纳入病例为所有接受过手术治疗的CIN患者，未系统分析某一手术类型对流产的影响。Frey等[8]分析发现，LEEP手术史不会对患者分娩方式产生明显影响。本研究中，观察组妊娠患者剖宫产率显著高于对照组，与国内多项研究[9-10]结果相同，但与Frey等[8]报道结果不一致。这可能与不同国家和地区经济水平及国民素质的高低有关。Castanon等[11]研究显示，当CIN病灶切除深度<10 mm时，则其妊娠后早产风险与无手术史女性相当(绝对风险7.5% vs. 7.2%); 当切除深度为10～14 mm时，妊娠后早产绝对风险达9.6%; 深度为15～19 mm和≥20 mm时，则妊娠后早产风险(15.3%和18.0%)显著高于深度较浅的CIN患者，患者病灶切除深度与早产率存在显著正相关。CIN切除深度过大所致的早产风险不是局限于第1次分娩，而是充斥在整个生殖过程[12]。一项关于LEEP手术对妊娠结局影响的Meta分析[13]发现, LEEP手术操作显著增大早产(相对风险1.98, 95%CI为1.31～2.98)、极端早产(<28周，相对风险2.33, 95%CI为1.84～2.94)、未足月胎膜早破(相对风险1.88, 95%CI为1.54～2.29)、极低体质量儿出生(<2 500 g, 相对风险2.48, 95%CI为1.75～3.51)的风险。正因深知切除深度对育龄女性的影响，本科室均由受过专业培训的专科医生操作LEEP刀，切除深度均小于20 mm, 2组成功分娩患者的胎膜早破、早产和低体质量儿出生的发生率间差异无统计学意义(P>0.05), 与翟宏华等[14]、贾利刚等[15]报道结果相一致。此外，关于LEEP术后多久妊娠最安全，也成为女性关注的重点。LEEP术后，宫颈再修复过程中，炎症反应的存在，可能会对宫颈内环境稳定产生影响，甚至遗留感染性病灶，导致妊娠后感染上行。本研究结果显示, LEEP手术至首次成功妊娠时间间隔≥13.7个月是早产风险低的安全时间段。Song等[16]在宫颈锥切术后子宫颈再生化研究中发现, CIN患者通常在术后6个月完成子宫颈的再生化，认为术后12个月以后妊娠可能会降低不良妊娠结局的发生率，本研究结果与该结论基本吻合。由此提示, LEEP术后患者应尽量延长妊娠时间间隔，以降低不良妊娠结局发生率。

综上所述, HSIL患者在LEEP治疗后存在病灶残留及复发情况，尤其是切缘阳性患者。LEEP操作对有生育需求女性的生育功能及妊娠结局无明显影响，但术后至妊娠时间间隔短会增大孕妇早产风险，患者应尽量避免在这一时间段内妊娠，以减少早产给身体带来的二次伤害。