冠状动脉Schlesinger分型对于冠状动脉狭窄诊断价值研究*

贾明胜 于秋实 杨 慧 刘胜全 王 月 李 江

1.山东第一医科大学第二附属医院影像科，山东 泰安 271000；2.新汶矿业集团华丰煤矿医院康复科，山东 宁阳 271413

冠状动脉动脉粥样硬化(coronary Atherosclerosis, CAS)引发的心脑血管疾病，是长期以来威胁人类的多发性、致死性疾病[1]。对于CAS的风险预测及风险分级是早期预防的基石。Framingham评分对于心血管事件的评估被广泛应用于临床，但是随着各种实验室指标及影像学量化指标的出现，如血清脂联素[2]、心外膜脂肪(epicardial adipose tissue，EAT)[3]体积等先后被证实与冠状动脉狭窄密切相关，这些新指标进一步充实和完善冠心病风险评估体系。然而以上指标大都属于定量或定性范畴，冠状动脉发育的形态学差异是否与CAS的发生具有相关性，尚未有确凿证据。本研究以冠状动脉Schlesinger分型为形态学分类，探讨不同冠状动脉形态对于对于冠状动脉狭窄的罹患风险及风险预测是否具有参考价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选择2017年12月至2019年1月，在我院行冠状动脉数字减影血管造影(DSA)+冠状动脉CTA患者190例，所有患者均具有完善的实验室检查结果以及相关影像学检查，且无搭桥或支架植入等手术史，并排除严重的心瓣膜病、心肌病、冠脉血管发育异常等可能影响影像学检查结果的患者。以DSA检查结果为金标准，以任意一支或多支冠状动脉管腔狭窄度50%为界点，将入组患者分为明显狭窄组(≥50%)和不明显狭窄组(<50%)，其中冠脉明显狭窄者为100例。

1.2 方法

1.2.1扫描技术和参数 应用Philips 256层Brilliance ICT进行扫描。扫描范围：主动脉弓下0.5 cm至膈下1.0 cm，扫描长度约400 mm。扫描参数：120 kV，管电流300 mA，45%、75%R-R间期行前瞻性心电门控，球管转速270 ms/周。扫描时在吸气状态下屏气扫描，重建范围从冠状动脉主干起始部至心底，并将所得原始数据(层厚0.625 mm)传至后处理工作站(Intellispace Portal)。

1.2.2PAT体积的测量及冠状动脉分型 EAT体积计算：以CT值-35至-130Hu为目标范围，使用后处理软件中的自动Volume识别软件测量EAT体积(单位为cc=cm3)，自动识别脂肪组织，并计算EAT体积，对于软件未能识别或误识别脂肪组织进行手动修正。 照Schlesinger分型法对所有被试进行冠状动脉分型：右冠状动脉优势型、左冠状动脉优势型、均衡型。上所有EAT体积的测量与冠状动脉分型均由两名具有5年以上年资的主治医师采用双盲法完成，对于任何的数据分歧，采纳两者测量的平均值。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 冠脉明显狭窄组与不明显狭窄组基本资料、EAT体积的比较

与冠状动脉不明显狭窄组对比，冠脉明显狭窄组年龄大、男性比例高、血脂及空腹血糖水平高、血清脂联素水平低、EAT体积大，且组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1a-c。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 组间不同Schlesinger分型间对照分析

与不明显狭窄组相比，明显狭窄组均衡型与左冠优势型所占比例明显较高、右冠优势型比例较低(P<0.05)。见表2。

表2 组间Schlesinger冠脉分型间的对比

3 讨 论

冠心病(coronary heart disease CHD)是一种显著降低患者生活质量并危及生命健康的疾病，罹患率、死亡率逐年增高，并呈现有低龄化趋势[4]。对于CHD的风险评估、早期防治是实现由“治已病”向“治未病”的转变的重要组成部分。如何有效、全面、个体差异化地对CHD进行“整体风险评估”是亟待解决的问题。CHD的发生发展与年龄、性别、吸烟史、血糖水平、血压水平、血脂水平、BMI指数等因素密切相关。有研究表明[5]脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone DHEA)是由肾上腺分泌的一种类固醇激素，其浓度水平与CHD罹患风险密切相关。随着年龄增大，男性体内DHEA含量下降程度明显高于女性，推测DHEA是CHD患者性别差异的重要因素。本研究结果显示明显狭窄组男性患者多于不明显狭窄组，与其结果相一致。高胆固醇血症、糖尿病是CAS发生、发展的重要风险因素。林瑞挺等[6]报道血脂增高，特别是LDL的增高可以促使脂质沉积于血管内膜下，这是动脉粥样硬化的早期特征性表现；而血糖增高可以直接作用于血管内皮细胞及血管平滑肌细胞，介导炎性因子的激活与释放[7]；此外糖代谢终产物可促使单核巨噬细胞相泡沫细胞转换，导致动脉粥样硬化形成[8]。本研究显示，冠状动脉明显狭窄组患者的平均胆固醇及空腹血糖均显著高于不明显狭窄组。脂联素是由脂肪细胞分泌的一种激素蛋白，能够特异地与血管内皮细胞结合，并抑制局部炎症反应及防止血小板粘附[9]。因此，血清APN水平的减低是CAS发生、发展的重要风险因素，这与本研究结果相一致。EAT紧贴并包绕冠状动脉血管，并且能够分泌多种炎性因子及调节蛋白，可导致冠状动脉内皮损伤、脂质沉积及粥样斑块形成[10]。因此EAT体积增大时冠状动脉狭窄的危险因素。

Framingham危险评分是广泛应用于临床CAS风险评估及预防管理的多因素模型。经过数十年的不断改进，Framingham危险评分的连续变量函数被危险分层所取代，但其主要内容并未发生质的改变。冠状动脉的形态学差异是否与CAS的发生具有联系尚不可知。本研究将入组患者分为明显狭窄组与不明显狭窄组，并将所有入组患者按照Schlesinger分型法进行分类，通过组间对比发现，均衡型、左冠状动脉优势型的人群更易发生冠状动脉明显狭窄，而右冠状动脉优势型患者发生冠状动脉明显狭窄的比例明显较低。根据以上研究结果推测，之所以均衡型、左冠状动脉型人群罹患风险较高，是由于左冠状动脉分叉较多、分叉角度较大及血流动力学差异有关，特别是前降支与回旋支分叉处是冠状动脉粥样硬化斑块的好发部位，此处血流量大、压力高，血流以近似垂直角度作用于血管管壁，而出现较高壁面压力区，进而导致局部血管内皮受损几率增加、粥样斑块形成可能性增大[11]。右冠状动脉走行相对平直，并于房室交界点附近分为后室间支和右旋支，此分界点距离右冠状窦开口较远，血流速度相对平缓[12]。

综上，本研究认为冠状动脉发育差异可能会导致CAS罹患风险增加。将冠状动脉形态学改变整合入原有CAS风险评估体系，可以建立更为完善的精准化、个体化的“形态学-功能学”风险预测关联模型。