孤立性脑桥梗死与基底动脉血管病变的相关性分析

高 犇 刘 静 张 栩 张金彪 徐新美 董礼全

1)青岛大学，山东 青岛 266000 2)威海市立医院神经内科，山东 威海 264200

脑桥梗死是脑干梗死的常见类型[1]，占全部首次发作脑梗死的7%[2-3]。目前借助高场强的磁共振，脑桥梗死部位及其供血动脉病变容易明确，但其供血动脉病变种类较多，除狭窄或闭塞外，还存在椎基底动脉弯曲扩张症(Vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)、基底动脉发育不良(Basilar artery hypoplasia，BAH)。本研究进一步分析孤立脑桥梗死与基底动脉血管病变之间的相关性，以提高对孤立脑桥梗死病因的认识。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2014—2016年威海市立医院神经内科收住的孤立性脑桥梗死患者72例，男38例，女34例，年龄(64.1±17.7)岁。神经病学医师询问了病史及体格检查，症状体征至少由两位神经科医师证实。纳入标准：(1)诊断标准均符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版”[4]；(2)脑磁共振检查DWI有新发病灶；(3)入院筛查脑血管病危险因素，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、既往卒中或短暂性脑缺血发作史、冠心病史、血脂、同型半胱氨酸、头颅磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)及磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography，MRA)。排除标准：(1)因各种原因导致检查项目不完整；(2)接受溶栓或血管内治疗；(3)不明原因或其他原因脑梗死或基底动脉病变，如高凝状态、红细胞增多症、血管炎、动脉夹层等；(4)同时合并延髓、中脑、小脑、枕叶及颞叶内侧等脑桥以外部位；(5)潜在的心源性栓塞患者(包括近期发生的心肌梗死、心房纤颤、扩张性心肌病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征或亚急性细菌性心内膜炎等)；(6)MRA提示椎动脉病变，包括椎动脉狭窄、发育不良等。

1．2方法

1．2．1 MRI检查方法及评价：头颅MRI及MRA检查在入院2 d内完成。头颅MRI使用德国西门子3.0T 核磁扫描仪，扫描序列有：T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复序列(Fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)、弥散加权成像(Diffusion weighted imaging，DWI)，层厚5 mm，层间距1mm。MRA检查采用时间跳跃法，重复时间20 ms，回波时间3.2 ms，层厚度为1 mm。2名具有丰富经验的神经影像医生通过PACS客户端评估头颅MRI及MRA结果。

1．2．2 梗死部位分组：分为A、B、C、D 4组[5](图1)，A组为旁正中型，为脑桥旁中央动脉分布区；B组为腹外侧型，符合脑桥短旋动脉分布；C组为被盖部型，符合脑桥长旋动脉分布区；D组为混合型，即涉及A、B、C组中2组或以上。A组包括累及基底部表面和未累及基底部表面两种情况。

1．2．3 基底动脉血管分组(图2)：基底动脉狭窄<50%、基底动脉狭窄≥50%(包括基底动脉闭塞)、基底动脉无明显狭窄，MRA 检查判断颅内动脉狭窄程度，按照华法林-阿司匹林症状性颅内动脉病变(Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)测量方法[7]，即狭窄率=(1-AS/AN)×100%(AS：动脉狭窄处管腔直径；AN：正常处管腔直径)，须测量基底动脉狭窄率3次并取其平均值，针对多处狭窄者应选择其最严重的部位，以狭窄率≥50%为界[7]。

VBD诊断符合Ubogu和Zaidat提出的核磁共振动脉像的标准[9]：①弯曲：基底动脉侧向移位超过其起始点与其分叉之间垂直连线1 mm或位于鞍背旁正中至边缘之间以外。②扩张：基底动脉直径≥4.5 mm。③延长：基底动脉的长度>29.5 mm或基底动脉的上段超过鞍上池或床突平面6 mm。

基底动脉发育不良指基底动脉均匀而细长，直径<2 mm[9]。

2 结果

2．1急性孤立性脑桥梗死患者的基线数据4组间年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。危险因素中，高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、家族史、既往脑梗死或短暂性脑缺血发作病史比较差异无统计学意义(P<0.05)。高血压、糖尿病及高脂血症是主要危险因素，分别占48.6%，41.7%，41.7%%，4组间冠心病比较差异有统计学意义(P<0.05)，但样本量较少；A组高血压发生率(61.9%)明显高于B组(33.3%)、C组(16.7%)、D组(33.3%)，但4组间比较差异无统计学意义(P=0.053)。见表1。

图1 A：旁正中型；B：组腹外侧型；C：组被盖部型；D：组为混合型Figure 1 A：side of the middle type；B：group of the ventrolateral type；C：group is covered type；D：group is mixed type

图2 A：狭窄<50%；B：狭窄≥50%；C：迂曲、扩张；D：发育不良Figure 2 A：stenosis<50%；B：stenosis ≥50%；C：distort D ilation；D：dysplasia

2．2梗死部位72例脑桥梗死根据头颅MRI表现，分为A组42例(58.3%)，B组6例(8.3%)，C组6例(8.3%)，D组18例(25%)。见表1。

2．3基底动脉系统血管行MRA后，可观察到基底动脉狭窄<50%者18例(25%)，基底动脉狭窄≥50%者13例(18.1%)，基底动脉弯曲扩张者14例(19.4%)，基底动脉发育不良者4例(5.6%)，无明显血管狭窄者23例(31.9%)。见表2。

2．4脑桥梗死部位与血管关系旁正中梗死与无明显血管狭窄有相关性(P<0.05)，混合型与基底动脉狭窄≥50%相关(P<0.05)；基底动脉弯曲扩张在A组26.2%，明显高于B组(16.7%)、C组(16.7%)、D组(5.6%)，但4组间比较差异无统计学意义(P=0.321)。见表2。

3 讨论

脑桥梗死的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、既往卒中或短暂性脑缺血发作史等[10-11]。本研究提示高血压、糖尿病及高脂血症三者为常见危险因素，既往有研究认为高血压是最重要的危险因素，糖尿病是一种独立的危险因素[9]，其中高血压，加速大动脉粥样硬化，并导致小血管壁的脂质透明样变性或纤维素样坏死，导致了血管闭塞[12-13]。此外，动脉粥样硬化也是脑桥梗死的主要病因[14]，而前者本身与脑桥梗死危险因素相似[15-16]。

本研究显示，A组占孤立性脑桥梗死的比例(58.3%)最高，与相关研究一致[17-19]。这是由供血动脉和脑桥的局部解剖关系决定的[2]。LHERMITTE和TRELLES(20世纪初)从病理学方向指出，脑桥旁正中动脉垂直起源于基底动脉，因此容易受高血压影响出现脂质透明样变或玻璃样变。而长旋支及短旋支与小脑上动脉和小脑前下动脉形成毛细血管网，侧支循环丰富，梗死的概率低[17]。

表1 急性孤立性脑桥梗死患者的基线数据

表2 各个病灶分组中急性孤立性脑桥梗死患者血管病变情况

旁正中梗死中MRA提示无明显血管狭窄者19例(45.8%)，占比最高，且4组比较差异有统计学意义(P<0.05)，KLEIN等[20]研究提出约60%的孤立性脑桥梗死患者行MRA检查未发现基底动脉异常，然而，其中约70%的患者在高分辨率MRI(high-resolution MRI，HRMRI)中发现了基底动脉粥样硬化斑块。ZHU等[21]也通过高分辨率MRI研究非狭窄性基底动脉斑块也得出相同结果。有研究[22]指出其病理学机制为脑桥旁正中动脉起始部的微小粥样硬化斑块堵塞，或基底动脉粥样硬化斑块延伸或阻塞至穿支动脉口，而以上斑块情况皆不足以引起基底动脉管腔狭窄[23]。本研究中脑桥旁正中梗死患者的基底动脉狭窄率达23.8%，与ERRO等[24]研究结果一致。因此，我们不能仅仅根据基底动脉有无狭窄来判断脑桥旁正中梗死发病机制，如果动脉粥样硬化未引起明显的血管狭窄，MRA很可能遗漏血管病变。通过XU等[25]及YU等[26]针对动脉粥样硬化和穿支动脉的研究，基底动脉粥样硬化可被认为具有很高发生穿支动脉梗死风险。因此，此类患者可行高分辨率MRI，后者目前已广泛用于诊断和评估颅内外动脉粥样硬化斑块[27-28]。

相比之下，4组中混合型患者的基底动脉狭窄率更高，尤其基底动脉狭窄率>50%在4组间差异明显(P=0.002)，提示我们对脑桥多发性梗死，即有多分支供血区梗死患者，须警惕基底动脉可能存在严重的狭窄。有研究[18]分析原因可能是基底动脉狭窄或闭塞直接累及基底动脉多个穿支，或狭窄或闭塞造成的血流动力学障碍引起脑桥局部低灌注。有研究通过对最窄部位管腔切片的斑块分布进行评价，提出基底动脉管腔狭窄与腹壁斑块受累有关[29]。

基底动脉弯曲扩张A组高于其他3组，但4组比较差异无统计学意义(P=0.321)。既往有研究[30]认为，基底动脉迂曲、扩张是卒中独立的、密切相关的危险因素。由于迂曲的基底动脉血流高阻力，会导致低灌注机制梗死[31]。还有研究认为，基底动脉迂曲很可能压缩和牵拉穿支动脉，导致梗死[10]。另外多项研究[31-32]通过对血管壁面剪切应力(wall shear stress，WSS)分析，提出基底动脉迂曲可能通过引起血管低 WSS诱导斑块形成。血管壁磁共振成像(vessel wall MRI，VWMRI)证实这些形成斑块的部位通常位于迂曲的动脉内壁、分支的外壁和交汇顶点[33-34]。ZHANG等[35]研究了基底动脉弯曲长度、血管危险因素和脑桥梗死之间的关系，结果提示基底动脉弯曲且合并多种血管危险因素能增加脑桥梗死风险，并认为弯曲长度>3.77 mm是脑桥梗死的独立预测因子。

孤立性脑桥梗死是最常见的后循环梗死类型，与基底动脉病变密切相关，对疑诊急性脑桥梗死患者，尤其临床症状多样、复杂的患者，应及早完善MRI等形态学检查明确，其中DWI序列被认为是目前最敏感且准确的影像方法[36]，并在此基础上进一步行MRA，排查血管因素，如血管病变、分布位置及侧支循环代偿，提高血管病变的检出率对病因治疗、判断预后及预防复发意义重大[37]。本研究仍存在不足，样本量不够大，导致分组后部分亚组病例数较少，且因地域特殊未能使用脑血管造影进行检查及完善动脉血管斑块的高分辨率MRI检查。如能开展多中心前瞻性研究，并使用数字减影血管造影和高分辨率MRI检查，则指导意义更大。