肌骨超声在痛风性关节炎中的诊断价值

侯 莹 王 铮 万 青

( 河南省中医院超声科 ， 河南 郑州 450002 )

痛风性关节炎(Gouty Arthritis，GA)是继发于慢性高尿酸血症形成的单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，虽然其发病机制较为明确，临床表现相对独特，但仍有部分患者症状不典型，在临床上存在大量的误诊情况。目前，国内外鲜见对GA超声诊断及鉴别诊断的报道。本研究对GA与非痛风性关节炎的声像图进行回顾性对比分析，探讨肌骨超声在GA诊断与鉴别诊断中的价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年3月-2017年9月期间在我院门诊及住院的痛风性关节炎患者99例，其中男性96例，女性3例，年龄20-82岁，平均(44.13±13.02)岁；分别与随机选取的同期非痛风性关节炎患者43例进行对比分析，其中男性20例，女性23例，年龄19-70岁，平均(42.51±10.32)岁。非痛风性关节炎包括类风湿关节炎14例、脊柱关节炎20例和骨关节炎9例。痛风组纳入标准：(1)符合痛风诊断标准[1]；(2)1个或1个以上关节有急性痛风发作或曾有痛风发作的临床表现；(3)有完整的临床资料且患者知情同意。排除标准：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)不伴关节炎的痛风患者；(3)伴有其他关节疾病患者；(4)无法进行超声检查者；(5)有关节外伤病史者；(6)继发性痛风性关节炎者，如放化疗、肾病、血液病等并发症或服用药物所致；(7)年龄未满18周岁者。非痛风组纳入标准：(1)1个或1个以上关节有关节炎发作史；(2)痛风性关节炎除外的关节炎疾病；(3)有完整的临床资料且患者知情同意。排除标准：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)无法进行超声检查者；(3)有关节外伤病史者；(4)年龄未满18周岁者。

2 仪器与方法：采用飞利浦IU22型彩色多普勒超声诊断仪，频率设置为5-12MHz，设置为高频探头，肌肉骨骼检查模式，动态范围、增益分别为50-70dB、60dB。由同一医师进行检查，检查范围包括双足跖趾、双踝、双膝、双手掌指、双腕关节，参照国际类风湿磁共振评分系统实施操作[2]。对其双轨征、高回声聚集体、滑膜增生、骨侵蚀、痛风石、关节腔积液仔细观察。

4 结果

4.1 痛风组与非痛风组一般资料比较：痛风组男性患者检出率、血清尿酸水平高于非痛风组(P<0.05)，年龄、基础疾病(糖尿病、高血压、高血脂)检出率相近(P>0.05)；见表1。

表1 非痛风组和痛风组一般资料比较

4.2 非痛风组与痛风各亚组肌骨超声表现对比：非痛风组和痛风组双轨征、痛风石、高回声聚集体、骨侵蚀超声表现对比差异均有统计学意义(P<0.05)，滑膜增生和关节腔积液超声表现对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 肌骨超声表现构成比对比(n，%)

注：本研究所选择的观察部位为MTP1。

讨 论

GA常见的发病原因有尿酸排泄减少、嘌呤代谢紊乱等，常由于高尿酸血症导致尿酸盐结晶沉积，进而引发GA，故此类患者关节旁甚至是关节内大多都有痛风石沉积。研究认为，GA患者临床治疗难度大，难以达到预期的效果，且容易反复发作，甚至诱发关节畸形[3]。因此，目前临床医生多主张采用灵敏、特异度高的检查方法对高危GA进行筛查，以便能够及早确诊，避免错过最佳的治疗时机。临床上常用的GA诊断手段包括X线、CT等，但是漏诊和误诊的情况时有发生。随着科学技术的发展和医疗设备的更新，肌骨超声的问世和应用给GA的诊断带来了极大的方便，探讨其在GA诊断中的应用价值也有至关重要的意义。

结合本研究病例资料，对比分析GA超声图像特点：本研究中GA组双轨征、痛风石、高回声聚集的发生率均明显高于非GA组，二者差异有统计学意义(P<0.05)，可能跟尿酸盐沉积的部位和分布有关，超声表现会各不相同。肌骨超声检查能够清晰显示肌肉、骨骼和关节等结构及病理改变，自2015年OMERACT确定了GA的病理改变特点之后[4]，肌骨超声检查在此类疾病诊断中更是得到了广泛的推广应用，其双轨征、聚集体、痛风石和骨侵蚀特性为肌骨超声检查和诊断提供了极大的方便。若尿酸盐结晶主要在关节软骨沉积，肌骨超声检查可出现关节腔表面线样高回声，且与骨皮质形成的高回声呈双层平行线状表现，即双轨征；高回声聚集体是痛风石前期的表现，可以出现在任何部位，痛风石也可以出现在多个部位；高回声聚集体超声表现为不均质强回声，后方伴有声影；高回声云雾区或高回声点。痛风石超声表现为形态不规则、边界不清的混合回声包块，内部回声高不均匀，后可伴声影。本次研究还显示，非GA患者经肌骨超声检查也有部分出现双规征、高回声聚集等表现，推测关节炎性改变可能会导致炎性渗出物沉积，提醒临床诊断过程中应当特别注意，以减少漏诊和误诊。本研究中GA组的骨侵蚀发生率低于非GA组，二者差异有统计学意义(P<0.05)，袁玉玲使用超声比较GA患者与非GA者的骨侵蚀，GA患者中有33.33%的关节出现骨侵蚀，非GA者有66.67%的关节出现。上述研究表明，骨侵蚀在非GA中的发生率较高，与本研究结果相近。GA组患者滑膜增生、积液发生率与非GA组相近，差异无统计学意义(P>0.05)，滑膜增生表现为滑膜内壁粗糙，呈绒毛状、结节样或层状实性突起。关节积液超声表现为关节腔内存在异常弱回声或无回声区域，可压缩，可位移[6]，此研究表明滑膜增生、积液并不是痛风的特异性表现，在许多骨关节炎中均可出现。

综合上述，GA的声像图表现具有一定特征，双轨征、痛风石、高回声聚集体是痛风超声图的特异性征象，此外还存在骨侵蚀、滑膜增生以及关节积液等非特异性征象。充分认识GA的声像图特点，对其诊断及鉴别诊断，具有重要的临床意义。