山莨菪碱联合乌司他丁治疗多发伤伴失血性休克患者早期液体复苏效果及对炎性因子影响的临床研究

刘 星 符秋红

( 深圳龙华区中心医院 ， 广东 深圳 518110 )

我国每年因创伤就医者高达6200万，其中致死人数达70-80万，是45岁以下人群的首要致死原因[1]。多发伤创伤中较为特殊的一种。多发伤患者受伤部位多，病情严重，病死率居高不下，已被认为是危害人类生命健康的一个突出问题，已经成为青中年人群死亡的主要原因[2-3]。随着我国城镇化进程的加快以及建筑、交通事业的快速发展，多发伤的发生逐渐增多，且经常合并有失血性休克的发生，已经成为临床急诊外科抢救的重要的急危重症之一。此类患者由于外伤导致体内循环血液大量流失，加之创伤后全身炎症反应引起毛细血管通透性增加，凝血以及补体系统激活后引起的血液粘稠度增高，最终导致微循环灌注障碍，重要的脏器供血不足以及缺血缺氧，诱发多器官功能损害[4-5]。早期液体复苏治疗是目前治疗多发伤合并失血性休克患者的重要方法，但该方法中大量使用晶体液，对组织灌注氧代谢存在不利影响[6-7]，因此在临床工作中，何种治疗方法能提高此类患者的早期液体复苏效果，从而改善微循环，提高抢救质量，是临床一线医师所关注的重点。本研究回顾性分析了山莨菪碱联合乌司他丁对多发伤伴失血性休克患者早期液体复苏效果以及炎性因子的影响，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析2016年1月-2018年9月我院收治的多发伤伴失血性休克患者资料，总共87例。患者受伤至就诊时间均在6小时以内。损伤严重程度评分均>16分；创伤失血性休克诊断遵照《低血容量休克复苏指南》[7]相关标准：具有明确外伤出血史，患者出现神志不清、呼吸浅快、烦躁淡漠、嘴唇发绀、四肢厥冷、皮肤苍白、大汗淋漓、颈静脉怒张等临床症状；每小时尿量<20ml/L。收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg，或者平均动脉压低于基础血压30%以上。排除以下情况：(1)在院外接受过液体复苏治疗；(2)妊娠或者哺乳期妇女、恶性肿瘤、严重感染性疾病、自身免疫性疾病、造血系统疾病、过敏性休克、感染性休克、既往有心、脑、肾脏疾病患者；(3)入院后24小时内死亡者。根据是否应用山莨菪碱和乌司他丁治疗患者，分为对照组和观察组，观察组在对照组基础上加用山莨菪碱和乌司他丁联合治疗患者，其中观察组46例和对照组41 例，2组一般资料比较差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，具体资料比较见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2 治疗方法：所有患者入院后立即予以积极抢救措施，密切监测生命体征(呼吸、血压、脉搏、体温、血糖)，建立2条以上的静脉通道，保持呼吸通畅，必要时予以气管插管，以机械通气辅助呼吸，同时予以升压等对症处理。对于存在开放性伤口患者予以清创缝合，合并骨折患者则予以骨折固定，对于合并内脏损伤的患者在查明损伤部位后积极予以手术治疗。在以上常规治疗同时尽早予以早期液体复苏治疗：复苏液体按照晶体：胶体=2-4:1的比例进行双通道补液治疗，患者入院后1小时内首先快速输入复方氯化钠1000ml，琥珀酰明胶500ml，之后根据患者失血情况继续补充液体，并酌情补充血浆、红细胞悬液等，使患者收缩压(SBP)>120mmHg，或者平均动脉压(MAP)>60mmHg，尿量>0.5ml/(kg.h)。观察组在对照组基础上应用山莨菪碱注射液联合乌司他丁注射液：乌司他丁20万U(广东天普生化药业集团)加入生理盐水48ml中持续泵入(泵速4ml/h)，山莨菪碱20mg(上海第一生化制药有限公司)加入生理盐水50ml中持续微量泵入(泵速5mg/h)，持续治疗48小时。

3 观察指标：观察2组患者治疗前及治疗后 12小时、24小时、48小时循环系统和组织灌注氧代谢、炎性因子的变化情况，记录指标包括MAP、乳酸、pH值、Scv( O2)，炎性性子包括白细胞介素-6(IL-6),白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

5 结果

5.1 2组患者治疗前后不同时间点循环系统、组织灌注氧代谢比较:2组治疗后12小时、24小时、48小时的MAP与治疗前相比较，均有较好的改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，但2组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者治疗后12小时、24小时、48小时的Scv( O2)、乳酸、pH值均显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组改善情况要较对照组显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

表2 2组患者治疗前后不同时间点循环系统、组织灌注氧代谢比较

注：*与治疗前比较，P<0.05；*#与观察组比较，P<0.05。

5.2 2组患者治疗前后不同时间点炎性因子水平比较：2组患者治疗后12小时、24小时、48小时血浆IL-6、IL-10、TNF-α水平显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组的指标经治疗后12小时、24小时、48小时，与对照组指标对比，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，显著低于对照组，具体见表3。

表3 2组患者治疗前后不同时间点炎性因子水平比较

注：*与治疗前比较，P<0.05；*#与观察组比较，P<0.05。

讨 论

多发伤患者受伤部位多，病情严重，病死率以及致残率居高不下，合并有失血性休克的多发伤是急诊外科最常见的危重症。该类患者由于急剧的血液大量的丢失，循环有效血容量急剧减少，重要脏器供血不足，组织缺血缺氧，引起代谢性酸中毒、高凝状态、微循环障碍等异常病理生理现象，同时机体产生应激反应，大量炎性因子如IL-6、IL-10、TNF-α释放，引起炎性反应[8]。

目前，多发伤合并失血性休克患者的治疗中，积极的早期液体复苏至关重要，早期液体复苏能够在早期大量补充液体，恢复患者有效的循环血量，升高血压，同时保证脏器的灌注，相关的临床研究显示[9]，可以降低此类患者的病死率。但在大量补液进行液体复苏的过程中，稀释了凝血因子，造成一定程度的稀释性凝血功能障碍；此外，大量晶体液从通透性增加的毛细血管中漏出，对脏器功能造成潜在的损害[10]。因此进一步总结经验教训，提高整理治疗效果，是临床上值得进一步提高的地方。

乌司他丁是广谱蛋白酶抑制剂，可以起到清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。临床研究显示，创伤后脓毒症患者应用乌司他丁后，IL-17、TNF-α、IL-6的释放被抑制[11]。而山莨菪碱是M受体阻滞剂，能够拮抗外周组织中的M受体，能够抑制细小动脉收缩痉挛、降低毛细血管通透性以及血液外渗[12]。动物实验报道，山莨菪碱能稳定创伤性休克兔模型的血流动力学，减少血浆蛋白外渗，减轻血液浓缩，提高组织灌注压，减轻脏器的缺血再灌注损伤，对脏器损伤有显著的保护作用[13]。同时，临床研究显示，山莨菪碱能够显著抑制严重多发创伤患者血清炎性因子，改善患者预后[14-16]。

在本研究中，2组患者不同时间点前后Scv(O2) 、乳酸、pH 值均显著改善，血浆白细胞介素 - 6( IL- 6) 、IL-10、肿瘤坏死因子-α( TNF -α) 水平均显著降低( P 均 <0.05)，且观察组治疗后12小时、24小时、48小时各指标改善情况均显著优于对照组( P 均 < 0． 05)，这提示山莨菪碱与乌司他丁发挥协同作用，提高了治疗效果，能更好的发挥抑制炎性反应的功效。本研究与之前的临床以及基础实验的研究结论是一致的[17-18],能提高危重多发伤患者的救治成功率，因此，在临床中，可值得借鉴与推广。但本研究亦存在一些不足，比如样本量过少，治疗时间可适当延长等，需要在日后的临床工作中进一步总结经验。