关节腔与静脉联合应用氨甲环酸对人工全膝关节置换术(TKA) 患者失血量、凝血功能和DVT发生率的影响

乔梁

（山西医科大学第二医院，山西太原 030001）

人工全膝关节置换术TKA 是临床常用于治疗末期骨性关节或者类风湿关节炎疾病的一种手段[1]，帮助患者术后恢复正常的肢体运动能力， 能正常行走，缓解关节疼痛[2]。但是，TKA 围术期很多患者会发生血液流失，如果不及时输血患者可能因为失血过多而危及生命安全。 氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物， 与人体的纤维蛋白赖氨酸有着很高的亲和度，药物进入体内，与人纤维蛋白赖氨酸融合，阻止纤维蛋白分解，达到止血的功效[3]。 但是，TKA 对纤溶系统具有一定的拮抗作用，如何保证患者在使用氨甲环酸后不发生深静脉血栓DVT， 是临床关注的一个焦点问题[4]。 鉴于此，该文以2017 年5 月—2018 年4 月为研究段，开展了关于关节腔与静脉联合应用氨甲环酸疗效的对比报告，现整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选该院收治的70 例人工全膝关节置换术（TKA） 患者根据随机数字表分为观察组和对照组，每组35 例，。 对照组中男16 例， 女19 例， 年龄60～75岁，平均年龄（66.50±3.00）岁；观察组男17 例，女18例，年龄60～75 岁，平均年龄（66.55±3.50）岁。 两组患者基线特征构成差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入[5]：患者膝关节骨性关节炎或者类风湿性关节炎；排除：动脉狭窄或者肺栓塞、深静脉血栓、D-二聚体（D-D）正常水平3 倍，手术禁忌证或者药物过敏史；合并中大器官合并症等[6]。

1.3 治疗方法

患者全麻，驱血带行驱血后，上止血带，平均压力为45 kPa，于患者膝前正中线位切口，经过髌旁内侧入路，进入股内侧肌与自股直肌间；患者均不置换髌骨，只进行修整；经过关节内截骨调整关节力线，进行术前矫正，假体安装好之后，采用骨水泥固化；对照组患者松动止血带前20 min 行静脉滴注生理盐水100 mL，术后关节腔引流管注射1.0 g 氨甲环酸 （国药准字H43021272，药品特性：化学药品，5 mL：0.5 g），闭夹2 h后常压引流；观察组松动止血带前20min 前静脉注射氨甲环酸100 mL，术后操作同对照组。 两组均进行镇痛注射，后清洗切口留置引流管，缝合切口，术后48 h后拔除引流管。

1.4 观察指标

比较患者隐性失血、显性失血及失血总量，显性失血=术中出血量+术后出血量+术后引流量， 隐性失血量=总失血量-显性失血量，失血总量=隐性失血+显性失血+输血量[8]。

比较凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APPT）及D-二聚体（D-D）指标水平，采用全自动SysemxCA1500 血凝仪进行检测；统计深静脉血栓DVT 发生率。

1.5 统计方法

所有数据均纳入SPSS 20.0 统计学软件系统中，进行对比和检验值计算， 计量资料用平均数±标准差（±s）表示，行t检验，当P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者失血量结果比较

观察组隐性和显性失血量及失血总量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 失血量结果比较[（±s），mL]

表1 失血量结果比较[（±s），mL]

组别显性失血量隐性失血量 失血总量对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值360.5±115.50 240.20±80.00 5.534＜0.05 480.52±135.55 320.40±96.20 6.625＜0.05 845.80±182.40 560.50±160.50 5.874＜0.05

2.2 患者凝血功能指标检测结果比较

术后患者凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APPT）及D-二聚体（D-D）组间差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 凝血功能指标检测结果比较（±s）

表2 凝血功能指标检测结果比较（±s）

组别PT（s）APPT（s） D-D（mg/L）对照组（n=35）观察组（n=35）t 值P 值13.05±1.50 13.00±1.75 0.251＞0.05 31.75±4.55 32.05±4.50 1.104＞0.05 1.05±0.20 1.15±0.20 0.524＞0.05

2.3 患者DVT 发生率结果比较

观察组DVT 发生率5.71%（2/35） 略低对照组的14.29%（5/35），但差异无统计学意义（χ2=1.152，P＞0.05）。

3 讨论

TKA 属于创伤性较大的手术，患者围术期失血影响因子非常复杂， 可能与患者曾经有过滑模清理有关，也可能是因为股骨髓腔操作、截骨操作等；或者是手术操作时，需剥离骨膜、扩髓等操作，导致患者术中出血量明显升高，将对患者的生命安全构成威胁[9]。 根据文献资料提示， 患者围术期出血的原因重点归纳为：（1）虽然使用止血带进行止血，但是很容易引发下肢缺氧、缺血，严重降低血液微循环系统，也会增加有害物质的代谢，考虑这种情况，术后会松开止血带，然后此时会增加患者肢体远端缺血再灌注损伤，引发血管内皮细胞损伤， 引发纤维蛋白溶解系统应激反应，增加了术后出血量；（2） 手术本身属于创伤侵入式的操作，激活纤维蛋白溶解系统后引发大出血。 因此，加强TKA 患者失血控制，对于提升患者生命质量有着重要的意义。

而该次研究中，观察组患者通过关节腔联合静脉进行氨甲环酸治疗，患者的隐性、显性失血量及失血总量均明显降低。 氨甲环酸属于一种赖氨酸的合成衍生物，产生很强的纤维蛋白溶解的拮抗作用，抑制纤溶性蛋白酶原与纤维蛋白赖氨的结合，从而有效预防术后患者出血[10-14]。 同时，氨甲环酸还具有很明显的止血作用，促进纤维蛋白溶酶原与可逆性抑制纤维蛋白结合，达到降解纤维蛋白溶酶的目的，产生止血的作用。 氨甲环酸用于手术期患者失血控制已经非常广泛，并且得到认可。 但是，有文献研究指出，静脉用药时，真正被吸收的成分非常少，病损处的血管药物浓度并不高，而关节腔内进行注射该药物，不仅能快速起效，还能提升局部药物浓度，直接作用于病损处，无须经过血液新陈代谢，止血效果更快、更理想。

该次研究中，使用氨甲环酸并没有对患者的凝血功能及DVT 产生影响， 这可能是因为TKA 关节腔与静脉注射，当药物进入患者的身体之后，身体代谢最缓解药物浓度，降低对凝血因子的作用，从而并没有影响正常的凝血功能，也并没有增加DVT 发生的可能性[15]。实践结果表明：通过关节腔内进行氨甲环酸预防出血效果显著，操作方便、安全可靠。

综上所述，对于TKA 患者采用关节腔与静脉联合应用氨甲环酸，能显著减少患者出血量，对于确保手术安全有着显著的积极影响， 且不影响凝血功能，为增加DVT 发生风险，具有积极的推广价值。