以基层医疗卫生机构为主导型医养结合模式的PEST-SWOT分析

王长海，王贞丽，石 桦

(海军青岛特勤疗养中心，山东 青岛 266071)

国家统计局调查数据显示，截至2017年我国65岁以上人口占比达到了11.4%，而根据联合国《人口老龄化及其社会经济后果》的划分标准，这一统计数据超出联合国老龄化标准4.4个百分点，标志着我国已经进入快速老龄化阶段。随着老龄化速度的加快，一些特殊老年人群体也随之扩大，比如高龄老人、失独老人、“空巢”老人等，这对我国的养老问题是一个较大的挑战[1]。如何确保老年群体在获得物质满足的同时，精神需求也得到保障，这不仅是应对老龄化所带来的社会与经济矛盾的必然要求，也直接关系到我国全面建成小康社会目标的实现。因此，如何应对人口老龄化，为老年人提供物质和精神多方面的支持，是国家和各省市政府工作中的重点。从2013年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》到《中国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，再到党的十九大报告，都对我国养老体系建立进行了顶层设计，提出并鼓励“探索医疗机构与养老机构合作的新模式”，并指出了完善体系建设的重要性。各地也在积极探索总结“医养结合”的模式，目前应用较为广泛的主要有3种模式，即辐射型、联动型、内置型，不同模式无论在服务对象还是发展前景上均存在较大差异，且各有利弊[2]。基层医疗卫生机构为主导型的医养结合模式是在医疗机构内置养老机构，即由基层医疗卫生机构发挥主导作用，通过内设或者购买专门服务的形式使老年群体可以同时享受到日常养老照料和医疗健康服务。其中，根据基层医疗卫生机构的不同，可分为社区卫生服务中心主导、农村乡镇卫生院主导和基层医院主导型。根据提供服务的方式不同又可分为养老病科、护理院或老年病医院等。

SWOT分析法，是一种对某一研究对象从内部、外部环境进行综合分析，从“好”“坏”两个角度按照“优势”“劣势”“机会”“威胁”4个方面进行综合分析之后得出一系列相应结论的方法[3]。PEST作为一种有效的环境分析方法，常用来分析企业所处的外部环境，考虑到其可以更为详细地剖析企业所处的背景，本文采用PEST-SWOT分析法，从政治、经济、社会、技术方面对基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的内部优势、劣势以及外部的机会、威胁进行探究，从而全面客观地对基层医疗卫生机构主导型医养结合模式在我国整体养老服务体系建设中的作用和位置进行准确判断，据此得出结论并提出完善建议和发展策略。

1 基层医疗机构主导型医养结合模式的PEST-SWOT分析

1.1 内部发展优势

1.1.1 政策支持带来的政治优势

党的十九大报告中强调了医养结合模式在应对日益严重的老龄化问题时的重要性，并鼓励开展医养结合的探索与实践；《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》也同样对医养结合这种模式给予了肯定。这些顶层设计为我国未来构建医养结合的养老服务体系指明了方向。良好的政治环境是发展基层医疗机构主导型医养结合模式的根本，为发展基层医疗机构主导型医养结合模式提供了资金、土地、人才、税收、补贴等便利条件。

1.1.2 服务价格低廉带来的经济优势

相较于三甲医院等大型医院专门开设的老年病科以及各大保险公司举办的高端养老社区，基层医疗机构主导型医养结合模式具有服务价格较低、服务群体更广的优势。其服务价格低廉的优势主要来自两个方面：一是运营成本低；二是利润率较低。

首先，从运营成本方面来看，基层医疗机构主导型医养结合模式的主体通常为社区卫生服务中心、乡镇卫生院、基层医院等，在养老投资成本和后期营运成本上与三甲医院相比均占有一定优势。《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2017年我国乡镇卫生院的病床使用率为60.7%，社区卫生服务中心的病床使用率为55%，一级医院的病床使用率为57%，与三级医院病床使用率98%相比，基层医疗机构的病床使用率非常低，至少还有40%左右的利用空间。如果以这些基层医疗机构为主体开展医养结合，则不需像三级医院那样重新采购病床等设备，利用现有的空床即可满足需求，不仅可以节约大笔养老投资成本，更可以实现社会资源的充分利用。另一方面，基层医疗机构主导型医养结合模式更便于通过规模经济实现成本降低。比如，在以社区卫生服务中心为主体的主导型医养结合模式中，医疗卫生人员不仅只针对本社区普通居民提供医疗服务，还可以同时向购买本中心养老服务的老年人提供养老照料和医疗健康服务，这样可大幅降低单位医疗服务的价格。

其次，从利润方面来看，与民营企业为主导的医养结合模式相比，在机构建立的出发点上就存在本质的区别。如泰康人寿投资的“泰康之家”高端养老社区，其目的首先是项目盈利，故而在收费上价格十分高昂，仅有极少数高收入、追求高品质的老年人群可以负担[4]。而基层医疗卫生机构主导型医养结合模式其主体为非盈利机构，具有社会公益特性，出发点主要是为大众服务。另外，这些基层医疗机构可以获得政府财政拨款，所以在服务价格方面定价相对较低，更容易为老年人所接受。

总而言之，从经济优势方面来看，基层医疗卫生机构主导型医养结合模式，从前期投资成本、后期营运成本以及盈利要求等方面较其他医养结合模式具有一定优势。因此，在提供服务价格上也存在较大优势，不仅具有较强的竞争力，也更能满足广大中低收入老年人的养老需求，对我国养老体系建设的推进有着重要的积极作用。

1.1.3 传统文化和亲情需求带来的社会优势

作为基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的主体，社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院、基层医院等具有一个共同的特点，即辐射城乡人群多、覆盖范围广、分布合理，这就使得这一医养结合模式拥有了两方面社会优势。第一，基层医疗卫生机构覆盖的人群多则可以使更多的城乡居民享受到其经济优势带来的红利，具有更强的社会效益；第二，基层医疗卫生机构服务点多则可以使购买服务的老年人选择就近医养，不仅能够减少老年人因为环境陌生带来的孤独感，而且可以实现专业医养和亲人团聚两者兼得[5]。我国老年群体普遍看重家庭团聚和天伦之乐，而选择养老院或者三甲医院会面临精神距离和现实距离的双重困难，再加上到陌生的环境中还可能因生活习惯等不同引发人际交往危机，进而对老年人心理健康产生不利影响。而基层医疗卫生机构主导型医养结合模式正好克服了这一难题，因而受到了广大老年人的欢迎。

此外，基层医疗卫生机构主导型医养结合模式为老年人提供就近或者上门医养服务，极大地减轻了子女的照护负担和经济负担。目前，我国进入人口“倒金字塔”阶段，30～50岁的中年人群要承担着4位老人的赡养和1～2个子女的抚养，担负着物质上和精神上双重的巨大压力。基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的出现，为子女减轻了照顾老人的负担，使作为社会发展主力军的中青年人有更多的精力去工作，为社会进步做出更多的贡献。

1.1.4 医疗服务能力结合带来的技术优势

和其他医养结合模式相比，基层医疗卫生机构主导型医养结合模式在技术上也具有一定优势。第一，基层医疗卫生机构主导型医养结合模式多以社区为主，社区卫生服务中心的医疗服务人员与本社区内老年人之间接触较多，对老年人信息和基础身体状况掌握较全面，通常都会有多年的跟踪记录，便于有针对性地开展医疗服务，可以为老年人健康保驾护航。第二，如前文所述，基层医疗卫生机构空床率较高，可以为老年人提供长期康复护理和基础医疗。第三，基层医疗卫生机构的医疗人员多为全科型医生，相较于传统养老机构内设的医务室，其技术优势更为明显，可以为老年人提供较为全面的医疗服务。

综上，基层医疗卫生机构主导型医养结合模式在政治、经济、社会和技术方面均具有一定优势，因而在为老年人提供优质医养结合服务方面具有强大的发展潜力，是解决当前我国老龄化严重、医养服务供需失衡等问题的一个重要途径。

1.2 内部发展劣势

有调查显示，实行基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的机构共有1700家，而实行养老机构主导型医养结合模式的机构共有6000余家，足足是其3倍多[6]。可见，虽然基层医疗卫生机构主导型医养结合模式理论上占有很多优势，但在实践中却没有得到充分发挥，或者说仍然存在阻碍其发展的内部劣势和障碍。

1.2.1 医养结合模式角色定位模糊

目前，我国政府养老管理部门和医疗管理部门尚未统一，导致实行基层医疗卫生机构为主导型的医养结合模式的机构出现角色模糊的问题，主要监管单位在对这些机构进行管理的过程中可能会出现多头管理或互相推诿，不利于基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的资质审核和健康发展。此外，对于这一模式的监督管理机制尚不健全。比如，在基层医疗卫生机构购买养老服务的老年人可能会将养老费用掺杂在医保项目中进行不合理报销，导致全国医疗保险经费的流失。

1.2.2 激励机制不健全

目前，相关部门尚未对基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的盈利模式进行统一规划，对其提供的养老服务收费标准也尚未统一，同时缺乏收费依据和标准。因此，出现了部分基层医疗卫生机构高收费等现象，使得这一模式难以在社区居民中推广。虽然一部分基层医疗卫生机构有空闲的病床和设备，但这些设备产权不清晰，在划转利用过程中手续繁杂，不利于开展养老服务。此外，由于缺乏完善的绩效考核和激励机制，导致机构内人员工作的积极性不高。

1.2.3 传统养老观念桎梏

由于受我国家庭传统观念影响，子女不愿意将老人送至专门的医养结合机构，认为这是不孝行为。再加上大多数基层医疗卫生机构对开展医养结合服务的重要性认识不够，对其医养结合服务缺乏明晰的规划，服务定位也不准确，导致基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的服务质量和专业素养并不是很高。因此目前这一模式未得到社会的全面认可，其社会影响力不高。

1.2.4 医养结合服务能力不足

将基层医疗卫生机构的主营业务由简单为居民提供疾病的诊治服务扩展到医疗养老服务一体化，除了需要转变服务观念外，在技术、设备、人员、制度等方面也存在差距。首先，基层医疗服务人员缺乏，尤其是高端养老服务(比如营养、康复)等方面的专业人才欠缺，并且受人事制度的影响，招聘流程难以自主化。同时，基层医疗机构聘用的照护人员素质参差不齐，待遇不高，流动性强，难以满足医养结合服务的需求。其次，虽然不少基层医疗机构空床率较高，但空床率并不均衡，仍有相当多的基层医疗卫生机构缺乏床位和养老房。并且，有部分基层医疗机构基础设备薄弱，一些基础的设施比如心电图机、血常规分析仪和显微镜等尚未配备到位[7]，不具备医养结合服务能力。

1.3 外部发展机遇

1.3.1 国家对开展医养结合服务的政策支持

2009年我国启动了医疗卫生体制改革，明确指出“强基层”是未来医改的重点之一。“强基层”强调的就是优质医疗资源的下沉，构建以乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络和以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。并且，由于老龄化程度的加剧，构建科学的养老体系已成为国务院与各省市政府相关工作中的重点和首要任务，并且先后出台的多个相关政策文件中均提到了鼓励、支持、引导医养结合的发展，这为基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的发展带来了机遇。

1.3.2 经济增长促进养老服务需求的增加

近年来，我国经济健康持续发展，经济保持中高速增长，社会资金较为充裕，国家经济的快速发展也让养老服务业获得了更多经济上的支持。同时，随着我国经济实力的日益强大，人民生活水平不断提高，养老服务需求也在增加。2017年城镇居民人均收入为36,396元，扣除价格因素实际增长6.5%；农村居民人均收入为13,432元，扣除价格因素实际增长7.3%。无论是国家还是居民都有了一定的经济基础去实现健康养老，为基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的发展提供了强有力的经济支持。

1.3.3 老龄化趋势为医养结合奠定了社会基础

我国目前所面临的一大基本问题就是日益加剧的人口老龄化，相关数据显示我国65周岁以上的老龄人口比重达到了11.4%，其中慢性病老人数量超过1亿，部分失能和完全失能老年人接近5000万，并且“空巢”老人和失独老人群体也在急剧扩大，这些都势必会增加老年群体对医养结合的需求。而在这些老年人口中，经济水平低下的老人又占据了主导，老年人口人均GDP达不到1000美元，属于贫困和低收入群体。这就意味着他们中的90%以上负担不了高昂的医养费用。基层医疗卫生机构主导型医养结合模式具有的经济优势为这部分老年人实现医养结合打开了“一扇窗”。同时，这一社会现状也为基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的发展奠定了扎实的社会基础。

1.3.4 “互联网+”等技术发展带来的机遇

目前，我国大力发展“互联网+”，智慧医养已经成为行业发展趋势。互联网的应用和发展可以促进医疗资源和养老资源的更高度融合，实现资源共享，为医养结合模式带来新一轮的成本优势。

1.4 外部威胁

1.4.1 管理体制还比较模糊

目前我国医养结合模式尚处于探索发展阶段，虽然国务院就相关业务发布了指导性意见，但具体配套政策和详细规定尚未出台，对于明确划分医疗机构和养老机构职责、医养结合机构定位、收费标准等都无统一规定，致使医养结合模式在实际发展中出现质量参差不齐的状况，不利于其健康可持续发展。

1.4.2 社会资本参与程度较低，资金获取困难

虽然实行医养结合的机构可以一定程度上获得政府的财政支持，但仅凭财政支出这个单一的资金来源并不能满足机构扩大规模的资金需求。同时，由于医养结合机构政策和定位的模糊，提高了项目的风险，导致社会资本难以进入，仍处于观望状态。此外，医养结合机构的盈利模式较为单一，通过自身发展来实现收支平衡难度较大，这些都对基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的可持续发展带来了经济方面的桎梏。

1.4.3 专业人才培养模式相对滞后

医养结合模式发展处于初级阶段，基层医疗卫生机构开展医养结合服务，需要构建一支庞大的人才队伍，这些人员需要兼有医疗和养老服务知识，既要懂养老服务经营，又要受过专业的护理员培训。但是目前针对上述人力资源的人才培养体系还不够健全，在一定程度上阻碍了“基医主导型”医养结合模式的发展。

1.4.4 专业技能匮乏，服务质量不高

一方面基层医疗卫生机构在开展医养结合服务时，对专业医养结合团队的培养较为欠缺，尤其是专业的、全面的、受过规范培训的社区护士、社区护理员等，这些都在一定程度上造成了医养结合的服务质量不高。另一方面，“互联网+”虽然为医养结合带来了机遇，但我国的实际情况是老年人对高科技和互联网产品的接受程度和应用程度均不高，因此新技术推广难度较大。

2 完善基层医疗卫生机构主导型医养结合模式的建议

目前，农村医疗和城市社区卫生服务网络已在我国全面铺开。综合多方面因素考虑，以基层医疗卫生机构为主导的医养结合模式是目前最可行的发展方向。因此，应当将鼓励基层医疗卫生机构开展社区医养结合服务作为推进国家医养结合战略的一种重要模式，积极构建以基层医疗卫生机构为主导的社区医养结合服务网络。

2.1 转变观念，对基层医疗卫生机构的职能进行重新定位

鼓励基层医疗卫生机构开展社区医养结合服务，首先需要对基层医疗卫生机构的职能进行重新定位。目前，基层医疗卫生机构的主要职能是提供公共卫生服务和基本医疗服务。今后，可考虑将医养结合服务纳入基层医疗卫生机构的基本职能，使基层医疗卫生机构成为医养结合服务的重要提供者。事实上，在英国、德国、澳大利亚等发达国家，社区卫生服务机构不仅从事公共卫生服务，而且还都在一定范围内开展各种养老、幼儿保育等健康相关服务[8]。

2.2 循序渐进，优先开展针对失能、半失能老年人的医养结合服务

基层医疗卫生机构主导型医养结合模式目前还处于发展的初期，服务内容、服务方式以及政策配套等方面都处于探索之中。按照循序渐进的原则，目前应重点推动闲置病床较多、医疗服务工作量不足的部分一级医院、民营医院通过开设老年病科、老年护理院等方式开展以失能、半失能老年人为主的社区医养结合服务。这不仅有利于解决失能、半失能老人“养老难，看病难”的问题，减轻家庭压力，而且有利于解决上述基层医院资源闲置、业务工作量不足及大医院病床紧张的问题。此外，可利用基层医院相对规范的组织体制和运行机制，便于监管和评价。在此基础上，逐步推动慢病老年人、自理能力较强老年人的社区医养结合服务。

2.3 构建以长期护理保险为主，商业护理保险为辅的长期护理保险制度

长期护理保险制度是构建社会化医养结合服务支付体系的资金基础。目前在发达国家主要有两种模式的长期护理保险制度。一种是以德国、日本为代表的强制性社会长期护理保险制度。例如，在德国，长期护理保险作为社会保险的一个分支，由政府组织强制实施，长期护理保险与疾病保险互相配合，但二者在财务上相互独立。另一种是以美国为代表的商业护理保险制度。在美国，商业长期护理保险是长期护理保障制度的主体，同时辅之以低收入家庭补助、老年医疗辅助以及社会医疗保险辅助，共同构成长期护理保障体系[9]。借鉴发达国家经验，我国可建立以长期护理保险为主，商业护理保险为辅的长期护理保险制度。一方面逐步建立独立于社会医疗保险和养老保险的社会长期护理保险制度，以应对老年人高龄化趋势带来的护理风险日趋增加的局面。另一方面，鼓励商业保险公司开发多样性商业长期护理保险，以满足不同收入群体对长期护理服务的不同需求。

2.4 加强基层医疗卫生机构的医养结合服务团队建设

应当将医养结合服务团队建设水平作为基层医疗卫生机构开展社区医养结合服务的重要评估指标。医养结合服务团队应该配备全科医生、护士和护理员三类人员。进一步完善全科医生培养模式，除了全科医疗教学外，还要将社区医养结合服务纳入全科医生培养环节。加快构建以职业培训为中心的养老护理员的培训和资格认证体系，增加对护理员的职业补贴。